假肥大型肌营养不良
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假肥大型肌营养不良
定义：
• 假肥大型肌营养不良是主要发生在学龄前和学龄期的进行性肌营养不良症。又称Duchenne或Becker肌营 养不良，是小儿时期最常见的遗传性肌病，无种族或地域差异。DMD与BMD代表本病的两种不同类型，其 临床表现相似，但轻重明显差异，后者症状较轻。
病因及病理
• 病因：本病是由于染色体Xp21上编码抗肌萎缩蛋白的基因突变所致，属X—连锁隐性遗传病，一般是男性 患病，女性携带突变基因。然而，实际上仅2／3患者的病变基因来自母亲，另1／3患者是自身抗肌萎缩 蛋白基因的突变，此类患儿的母亲不携带该突变基因，与患儿的发病无关。抗肌萎缩蛋白位于肌细胞膜 脂质层中，对稳定细胞膜，防止细胞坏死自溶起重要作用。定量分析表明，DMD患者肌细胞内抗肌萎缩蛋 白近乎完全缺失，故临床症状严重，而BMD仅部分减少，预后相对良好。由于该蛋白也部分地存在于心肌、 脑细胞和周围神经结构中，故部分患者可合并心肌病变、智力低下或周围神经传导功能检测障碍。 病理：显微镜下见肌纤维轻重不等的广泛变性坏死，间有深染肌纤维。束内纤维组织增生或脂肪充填， 并见针对坏死肌纤维的反应性灶性单核细胞浸润。
4 3 2பைடு நூலகம்
1
实验室检查：
1
2
血清磷酸肌酸激酶(CK)显著增高 可高出正常数十、甚至数百倍，这在其他肌病 均 很少见。其增高在症状出现以前就已存在。当疾病晚期，几乎所有肌纤维已 经变性时，血清 CK含量反可下降。
肌电图呈典型肌病表现，周围神经传导速度正常
3
4
遗传学诊断 对活检肌肉组织进行抗肌萎缩蛋白的细胞免疫化学诊断，或采 血DNA序 列分析可证实抗肌萎缩蛋白基因突变或缺失。
•
临床表现
进行性肌无力和运动功能倒 退 患儿出生时或婴儿早期运动 发育基本正常，少数有轻 度运 动发育延迟，或独立行走后步 态不稳，易跌倒。一般5岁后症 状开始明显，髋带肌无力日 益 严重，行走摇摆如鸭步态，跌 倒更频繁，不能上楼和跳跃。 肩带和全身肌力随之进行性减 退，大多数 10 岁后丧失独立行 走能力， 20 岁前大多出现咽喉 肌肉和呼吸肌无力，声音低微， 吞咽和呼吸困难，很易发生吸 人性肺炎等继发感染死亡。 BMD症状较轻，可能存活至40 岁后。 假性肌肥大和广泛肌萎缩 早期 Cower 征：由于髋带肌肉早期 即有骨盆和大腿进行性肌肉萎 无力，一般在3岁后患儿即不能 缩，但腓肠肌因脂肪和胶原组 从仰卧位直接站起，必须 先翻 织增生而假性肥大，与其他部 身成俯卧位，然后两脚分开， 位肌萎缩对比鲜明。当肩带肌 双手先支撑于地面，继而一只 肉萎缩后，举臂时肩胛骨内侧 手支撑到同侧小腿，并与另一 远离胸壁，形成“翼状肩胛”。 手交替移位支撑于膝部和大腿 自腋下抬举患／山区体时，病 上，使躯干从深鞠躬位逐渐竖 儿两臂向上，有从检查者手中 直，最后成腰部前凸的站立姿 滑脱之势。脊柱肌肉萎缩可导 势。 致脊柱弯曲畸形。疾病后期发 生肌肉挛缩，引起膝、腕关节 或上臂屈曲畸形。 多数患儿有心肌病，甚至发生心 力衰竭，但其严重度与骨骼肌无 力并不一致。几乎所有患儿均有 不同程度智力损害，与肌无力严 重度也不平行，其中20％一30％ 较明显，IQ<70。
•
2．与其他肌营养不良肌病的鉴别 其他类型肌营养不良也具有进行性肌萎缩和肌力减退这一基本临床特征，需注意与本病鉴别：① Emery—Dreifus~s肌营养不良：X—连锁隐性遗传，病变基因位于Xq28，可在儿童期发病。但该病罕见，进展缓慢，肩胛肌和心肌受累 明显但面肌运动正常，智能正常，无假性肥大，血清CK仅轻度增加。②面肩肱型肌营养不良：常染色体显性遗传，故男女均受累。起 病较晚，多在青少年期。面部肌肉最先受累，呈特征性肌病面容，以后逐渐波及肩胛带。由于DMD／BMD几乎都从下肢起病，并有假性 肥大，因而容易区别。③肢带型肌营养不良：常染色体隐性或显性遗传。主要影响髋带和肩带肌群，也可有远端肌萎缩和假性肥大。 但起病晚，多在青少年或成年期起病，男女均受累，很少有心肌、面部肌肉和智力受损者。
肌肉活检
诊断及鉴别诊断
• • 诊断： 血清CK显著增高是诊断本病重要依据，再结合男性患病、腓肠肌假性肥大等典型临床表现，诊断大多不难。个别诊断仍困难者、可考 虑肌电图、神经传导速度或肌肉活检协助诊断。 鉴别诊断： • 1．与其他神经疾病鉴别 ①脊髓性肌萎缩：本病是由于5q11—13位点上运动神经元存活基因SMN缺失而引起脊髓前角细胞变性。临 床表现为进行性骨骼肌萎缩和肌无力。婴儿型生后即发病，不存在鉴别诊断问题。但少年型脊髓性肌萎缩常在2～7岁间发病，最初仅 表现下肢近端肌无力，进展缓慢，需与本病鉴别。根据脊髓性肌萎缩患者血清CK不增高，肌电图有大量失神经电位，使两者鉴别并不 困难。②肌张力低下型脑性瘫痪：根据婴儿期即有肌无力症状，血清CK不增高，无假性肌肥大，可与进行性肌营养不良区别。
治疗
•
• • 迄今尚无特效治疗，但积极的对症和支持治疗措施有助于提高患儿生活质量与生命延长，包括鼓励并坚持主动和被动运动，以延 缓肌肉挛缩。对逐渐丧失站立或行走能力者，使用支具以帮助运动和锻炼，并防止脊柱弯曲和肌肉挛缩。保证钙和蛋白质等营养摄人， 积极防治致命性呼吸道感染。 曾试用多种药物治疗，皆无肯定效果。泼尼松似有改善肌力，延缓病情发展的功效，开始剂量1mg／(kg．d)，一般用药10天后见 肌力进步。有效者连续用药可维持缓解2年以上。要注意长期使用激素的副作用。针对抗肌萎缩蛋白的基因工程治疗正在研究中。 做好遗传咨询，通过家系调查、CK测定、DNA分析、以及对已怀孕的基因携带者进行胎儿产前诊断，以正确开展生育指导。
定义：
• 假肥大型肌营养不良是主要发生在学龄前和学龄期的进行性肌营养不良症。又称Duchenne或Becker肌营 养不良，是小儿时期最常见的遗传性肌病，无种族或地域差异。DMD与BMD代表本病的两种不同类型，其 临床表现相似，但轻重明显差异，后者症状较轻。
病因及病理
• 病因：本病是由于染色体Xp21上编码抗肌萎缩蛋白的基因突变所致，属X—连锁隐性遗传病，一般是男性 患病，女性携带突变基因。然而，实际上仅2／3患者的病变基因来自母亲，另1／3患者是自身抗肌萎缩 蛋白基因的突变，此类患儿的母亲不携带该突变基因，与患儿的发病无关。抗肌萎缩蛋白位于肌细胞膜 脂质层中，对稳定细胞膜，防止细胞坏死自溶起重要作用。定量分析表明，DMD患者肌细胞内抗肌萎缩蛋 白近乎完全缺失，故临床症状严重，而BMD仅部分减少，预后相对良好。由于该蛋白也部分地存在于心肌、 脑细胞和周围神经结构中，故部分患者可合并心肌病变、智力低下或周围神经传导功能检测障碍。 病理：显微镜下见肌纤维轻重不等的广泛变性坏死，间有深染肌纤维。束内纤维组织增生或脂肪充填， 并见针对坏死肌纤维的反应性灶性单核细胞浸润。
4 3 2பைடு நூலகம்
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实验室检查：
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血清磷酸肌酸激酶(CK)显著增高 可高出正常数十、甚至数百倍，这在其他肌病 均 很少见。其增高在症状出现以前就已存在。当疾病晚期，几乎所有肌纤维已 经变性时，血清 CK含量反可下降。
肌电图呈典型肌病表现，周围神经传导速度正常
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遗传学诊断 对活检肌肉组织进行抗肌萎缩蛋白的细胞免疫化学诊断，或采 血DNA序 列分析可证实抗肌萎缩蛋白基因突变或缺失。
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临床表现
进行性肌无力和运动功能倒 退 患儿出生时或婴儿早期运动 发育基本正常，少数有轻 度运 动发育延迟，或独立行走后步 态不稳，易跌倒。一般5岁后症 状开始明显，髋带肌无力日 益 严重，行走摇摆如鸭步态，跌 倒更频繁，不能上楼和跳跃。 肩带和全身肌力随之进行性减 退，大多数 10 岁后丧失独立行 走能力， 20 岁前大多出现咽喉 肌肉和呼吸肌无力，声音低微， 吞咽和呼吸困难，很易发生吸 人性肺炎等继发感染死亡。 BMD症状较轻，可能存活至40 岁后。 假性肌肥大和广泛肌萎缩 早期 Cower 征：由于髋带肌肉早期 即有骨盆和大腿进行性肌肉萎 无力，一般在3岁后患儿即不能 缩，但腓肠肌因脂肪和胶原组 从仰卧位直接站起，必须 先翻 织增生而假性肥大，与其他部 身成俯卧位，然后两脚分开， 位肌萎缩对比鲜明。当肩带肌 双手先支撑于地面，继而一只 肉萎缩后，举臂时肩胛骨内侧 手支撑到同侧小腿，并与另一 远离胸壁，形成“翼状肩胛”。 手交替移位支撑于膝部和大腿 自腋下抬举患／山区体时，病 上，使躯干从深鞠躬位逐渐竖 儿两臂向上，有从检查者手中 直，最后成腰部前凸的站立姿 滑脱之势。脊柱肌肉萎缩可导 势。 致脊柱弯曲畸形。疾病后期发 生肌肉挛缩，引起膝、腕关节 或上臂屈曲畸形。 多数患儿有心肌病，甚至发生心 力衰竭，但其严重度与骨骼肌无 力并不一致。几乎所有患儿均有 不同程度智力损害，与肌无力严 重度也不平行，其中20％一30％ 较明显，IQ<70。
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2．与其他肌营养不良肌病的鉴别 其他类型肌营养不良也具有进行性肌萎缩和肌力减退这一基本临床特征，需注意与本病鉴别：① Emery—Dreifus~s肌营养不良：X—连锁隐性遗传，病变基因位于Xq28，可在儿童期发病。但该病罕见，进展缓慢，肩胛肌和心肌受累 明显但面肌运动正常，智能正常，无假性肥大，血清CK仅轻度增加。②面肩肱型肌营养不良：常染色体显性遗传，故男女均受累。起 病较晚，多在青少年期。面部肌肉最先受累，呈特征性肌病面容，以后逐渐波及肩胛带。由于DMD／BMD几乎都从下肢起病，并有假性 肥大，因而容易区别。③肢带型肌营养不良：常染色体隐性或显性遗传。主要影响髋带和肩带肌群，也可有远端肌萎缩和假性肥大。 但起病晚，多在青少年或成年期起病，男女均受累，很少有心肌、面部肌肉和智力受损者。
肌肉活检
诊断及鉴别诊断
• • 诊断： 血清CK显著增高是诊断本病重要依据，再结合男性患病、腓肠肌假性肥大等典型临床表现，诊断大多不难。个别诊断仍困难者、可考 虑肌电图、神经传导速度或肌肉活检协助诊断。 鉴别诊断： • 1．与其他神经疾病鉴别 ①脊髓性肌萎缩：本病是由于5q11—13位点上运动神经元存活基因SMN缺失而引起脊髓前角细胞变性。临 床表现为进行性骨骼肌萎缩和肌无力。婴儿型生后即发病，不存在鉴别诊断问题。但少年型脊髓性肌萎缩常在2～7岁间发病，最初仅 表现下肢近端肌无力，进展缓慢，需与本病鉴别。根据脊髓性肌萎缩患者血清CK不增高，肌电图有大量失神经电位，使两者鉴别并不 困难。②肌张力低下型脑性瘫痪：根据婴儿期即有肌无力症状，血清CK不增高，无假性肌肥大，可与进行性肌营养不良区别。
治疗
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• • 迄今尚无特效治疗，但积极的对症和支持治疗措施有助于提高患儿生活质量与生命延长，包括鼓励并坚持主动和被动运动，以延 缓肌肉挛缩。对逐渐丧失站立或行走能力者，使用支具以帮助运动和锻炼，并防止脊柱弯曲和肌肉挛缩。保证钙和蛋白质等营养摄人， 积极防治致命性呼吸道感染。 曾试用多种药物治疗，皆无肯定效果。泼尼松似有改善肌力，延缓病情发展的功效，开始剂量1mg／(kg．d)，一般用药10天后见 肌力进步。有效者连续用药可维持缓解2年以上。要注意长期使用激素的副作用。针对抗肌萎缩蛋白的基因工程治疗正在研究中。 做好遗传咨询，通过家系调查、CK测定、DNA分析、以及对已怀孕的基因携带者进行胎儿产前诊断，以正确开展生育指导。