中医角膜炎电子病历

首次病程记录
2012年11月23日11:20
患者，男性，72岁，以“左眼红磨疼两天不伴眼眵”为主诉，于2012年11月23日11时10分由门诊/急诊以“花翳白陷”之诊断收入院。

现病史：患者两天前无明显诱因出现双眼红磨疼，不伴有眼眵，未系统诊治。

今日就诊于我院，诊为左眼角膜炎。

现求手术治疗门诊以“花翳白陷”为诊断收入院。

现症见：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降，饮食正常，睡眠可，二便正常。

既往史：食道切除手术6年角膜炎，虹膜炎1年无肝炎结核等传染病史，无外伤、输血史，无药物过敏史
查体：体温:36.1o C 脉搏:76次/分呼吸:18次/分血压:130/80mmhg 神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病室，查体合作。

全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅正常，未触及包块，无压痛；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。

双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率64次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹软,剑突下压痛（+）无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩击痛。

脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛，四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。

四肢肌力正常，生理反射
存在,病理反射未引出。

眼部检查: Vod:0.6 Vos:手动/眼前,双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),前房常深，房水清,左瞳孔大3mm，椭圆，对光放射（+），虹膜6点位到9点位虹膜闭锁，右瞳孔大3mm，对光放射（+）双眼晶体混浊，右眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D≈0.3 双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（+），左眼底窥不清，余未见明显异常。

舌淡无苔,脉沉细.
辅助检查：眼压：R=12.23mmhg l=12.23mmhg余待回报
中医辨病辩证依据：患者老年男性，左眼红疼磨2天。

素体阳虚，损伤阳气，寒伤厥阴肝经，黑睛生翳溃陷故见：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降。

左眼角膜水肿，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),舌淡无苔，脉沉细。

四诊合参，证属阳虚寒凝证，阳气不足，易受寒邪，寒袭厥阴，循经上犯于目，故辩证以黑睛翳陷，迁延不愈之眼症及四肢不温为要点
中医鉴别诊断：发病时眼压不高，故本病可与绿风内障相鉴别
西医诊断依据：
1、病史：食道切除手术6年，角膜炎，虹膜炎1年
2、症状：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降，饮食正常，睡眠可，二便正常。

3、体征：眼部检查:Vod:0.6 Vos:手动/眼前双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),前房常深，房水清,左瞳孔大3mm，椭圆，对光放射（+），虹膜6点位到9点位虹膜闭锁，右瞳孔大3mm，对光放射（+）双眼晶体混浊，右眼底视乳头
边略欠清色略淡，C/D≈0.3 双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（+），左眼底窥不清，余未见明显异常。

4、辅助检查：眼压：R：12.23mmhg L:12.23mmhg
西医鉴别诊断：本病发病时眼压不高，可与急性闭角型青光眼鉴别
中医诊断：花翳白陷
阳虚寒凝证
西医诊断：左眼角膜炎
诊疗计划：
1、二级护理
2、普通饮食
3、普通视力、裂隙灯检查，眼底检查日一次双眼
4、完善各项入院检查,明确诊断
5、予静点中药制剂活血通脉，用药详见医嘱。

6、中医治疗原则：温养散寒活血通脉滋阴清热
方药：金银花40g栀子10g羌活10g 防风10g郁金15g白花蛇舌草20g
黄芩10g牡丹皮10g白茅根25g 决明子15g菊花10g
7、针灸理疗穴位贴敷：
主穴：太阳、攒竹、百会、四白、完骨、风池、足三里配穴：肝俞
合谷为阳明经多气多血之原穴，有通调气血、清热、解毒、镇痛的作用。

睛明、攒竹为膀胱经之穴，肾与膀胱相表里，本病由于肾阴亏损，以致
心，肝火上炎。

故以此滋阴清热。

又因睛明主一切目疾，攒竹主目赤痛，因此有清热止痛作用。

风池为胆经之穴，肝与胆相表里
8、调摄护理、起居宜忌
9、密切观察病人病情变化。

住院医师：2012年11月24日09:30 责任主治医师查房记录
住院医师报告病史：患者，男性，72岁以“左眼视力逐渐下降两年不伴眼胀眼痛”为主诉，于2012年11月23日11时10分由门诊/急诊以“花翳白陷”之诊断收入院，现症见：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降，饮食正常，睡眠可，二便正常。

既往食道切除手术6年角膜炎，虹膜炎1年
四诊资料：神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病房，查体合作.全身一般检查良好.眼部检查:Vod:0.6 Vos:手动/眼前,双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),前房常深，房水清,左瞳孔大3mm，椭圆，对光放射（+），虹膜6点位到9点位虹膜闭锁，右瞳孔大3mm，对光放射（+）双眼晶体混浊，右眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D≈0.3 双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（+），左眼底窥不清，余未见明显异常。

舌淡无苔,脉沉细.
四诊合参，证属阳虚寒凝证，阳气不足，易受寒邪，寒袭厥阴，循经上犯于目，故辩证以黑睛翳陷，迁延不愈之眼症及四肢不温为要点
入院诊断：中医诊断：花翳白陷（阳虚寒凝证）西医诊断：左眼角膜炎
根据患者的病史和查房结果，主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方
案，同时提出如下查房意见：治疗以温养散寒活血通脉滋阴清热为原则，投滋阴清热汤剂口服，静点中药制剂活血通脉，配合眼针及穴位贴敷，嘱患者调摄护理、起居宜忌
主治医师：
2011年11月25日09：00
患者入院第三天，未诉特珠不适，饮食正常，睡眠可，二便正常。

舌淡无苔，脉沉细。

眼部检查：Vod:0.6 Vos:手动/眼前双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿略轻，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),溃疡面略平复，前房常深，房水清,左瞳孔大3mm，椭圆，对光放射（+），虹膜6点位到9点位虹膜闭锁，右瞳孔大3mm，对光放射（+）双眼晶体混浊，右眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D≈0.3 双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（+），左眼底窥不清，余未见明显异常。

继续抗炎对症治疗，继观病情变化。

住院医师：岩2012年11月26日13:00
患者辅助检查回报如下：
血常规：白细胞：4.88x109/L，红细胞；4.89x1012/L，
血小板：217.00x109/L，血红蛋白：144.00g/L，红细胞分布宽度：10.90% 尿常规：尿糖：阴性，尿酮：阴性，尿蛋白：阴性，尿隐血：阴性。

肝炎系列：未见异常
血糖检测：6.17mmol/L
生化检查：甘油三酯2.52mmol/L 球蛋白：31.0g/L总胆红素：20.9umol/L 间接胆红素：15.90umol/L
心电图示：窦性心律正常心电图
住院医师：2012年11月27日09:00 主任查房记录
住院医师报告病史：患者，男性，72岁以“左眼视力逐渐下降两年不伴眼胀眼痛”为主诉，于2012年11月23日11时10分由门诊/急诊以“花翳白陷”之诊断收入院，现症见：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降，饮食正常，睡眠可，二便正常。

既往病史：食道切除手术6年角膜炎，虹膜炎1年
四诊资料：神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病房，查体合作.全身一般检查良好.眼部检查:Vod:0.6 Vos:手动/眼前,双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),前房常深，房水清,左瞳孔大3mm，椭圆，对光放射（+），虹膜6点位到9点位虹膜闭锁，右瞳孔大3mm，对光放射（+）双眼晶体混浊，右眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D≈0.3 双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（+），左眼底窥不清，余未见明显异常。

舌淡无苔,脉沉细.
依症、舌、脉、病史及辅助检查结果，患者诊断如下：中医诊断：花翳白陷（阳虚寒凝证）西医诊断：左眼角膜炎
治疗以温养散寒活血通脉滋阴清热为原则，投滋阴清热汤剂口服，静点中药制剂活血通脉，配合眼针及穴位贴敷，嘱患者调摄护理、起居宜忌根据患者的病史和查房结果，主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗方
案，同时提出如下查房意见：
1、发病时眼压不高，及角膜改变故本病可与绿风内障相鉴别
2、四诊合参，证属阳虚寒凝证，阳气不足，易受寒邪，寒袭厥阴，循经上犯于目，故辩证以黑睛翳陷，迁延不愈之眼症及四肢不温为要点
3、治疗以温养散寒活血通脉滋阴清热为原则
方药：金银花40g栀子10g羌活10g 防风10g郁金15g白花蛇舌草20g
黄芩10g牡丹皮10g白茅根25g 决明子15g菊花10g 方加：乌梢蛇15g全虫3g蜈蚣1条
4、针灸理疗穴位贴敷：
主穴：太阳、攒竹、百会、四白、完骨、风池、足三里配穴：肝俞
主任医师：2011年11月29日09：00
患者入院第七天，未诉特珠不适，饮食正常，睡眠可，二便正常。

舌淡无苔，脉沉细。

眼部检查：Vod:0.6 Vos:手动/眼前双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿略轻，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面略平复KP(+),前房常深，房水清,左瞳孔大3mm，椭圆，对光放射（+），虹膜6点位到9点位虹膜闭锁，右瞳孔大3mm，对光放射（+）双眼晶体混浊，右眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D≈0.3 双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（+），左眼底窥不清，余未见明显异常。

继续抗炎对症治疗，继观病情变化。

住院医师：
2011年11月30日09：00 主治医师查房
患者73岁，入院第八天，病史同前，未诉特珠不适，饮食正常，睡眠可，二便正常。

舌淡无苔，脉沉细。

眼部检查：Vod:0.6 Vos:手动/眼前双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿减轻，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面，溃疡面平复，基质层灰白色混浊KP(-),前房常深，房水清,左瞳孔大3mm，椭圆，对光放射（+），虹膜6点位到9点位虹膜闭锁，右瞳孔大3mm，对光放射（+）双眼晶体混浊，右眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D≈0.3 双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（+），左眼底窥不清，余未见明显异常。

继续抗炎对症治疗巩固，继观病情变化。

患者要求明日出院，嘱其出院后继续抗炎治疗，定期复查，病情变化随诊，必要时入院继续系统治疗。

主治医师：
入院记录
姓名：出生地：辽宁省
性别：男现住址：辽宁省
年龄：72岁单位：无
民族：汉族入院时间：2012-11-23 10:59
婚况：已婚记录时间：2012-11-23 11:20
职业：无病史陈述者：患者
发病节气：立冬可靠程度：可靠
主诉：左眼红，磨，疼两天不伴眼眵
现病史：患者两天无任何诱因左眼红，磨，疼，不伴有眼眵，未系统诊治。

今日就诊于我院，诊断为：左眼角膜炎。

现为求系统治疗，门诊以“花翳白陷”收入院。

现症见：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降，饮食正常，睡眠可，二便正常。

既往史：角膜炎虹膜炎1年高血压1年，食道切除6年，否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认外伤、手术、输血史，预防接种史不详。

个人史：出生于铁岭市,并长期居住,未到过其他有流行病和传染病的地区；吸烟、酗酒史；否认工业毒物，粉尘，放射线接触史；否认重大精神创伤史；否认冶游史。

过敏史：无药物及食物过敏史。

婚育史：20岁结婚，育3女，配偶高血压病10年，子女均体健
家族史：否认家族遗传性疾病病史。

以上病史属实并对病史负责患者或代理人签字：
体格检查
体温：36.1℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血
压:130/80mmHg 一般情况：
神色：神志清楚形态：形体适中，体位自如
语声：明晰有力气息：平稳
舌象：舌淡无苔气味：无特殊气味
脉象：沉细
皮肤黏膜及淋巴结：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。

无肝掌及蜘蛛痣。

周身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：颅型正常，发花白疏密适中，分布均匀，未触及包块，无压痛。

眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜灰黄溃疡，眼球无突出，运动自如，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。

口唇无发绀，舌淡无苔，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。

胸部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。

双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。

双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。

无胸膜摩擦音。

心音纯,节律规整，心率64次/分,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

心脏相对浊音界如下：
右(cm) 肋间左(cm)
2.0 Ⅱ
3.0
2.5 Ⅲ 4.0
2.5 Ⅳ 5.0
Ⅴ 6.0
注:左锁中线与前正中线距离约8 cm。

腹部:腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,无皮疹及色素沉着,无瘢痕及疝。

腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。

墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。

呈鼓音,移动性浊音阴性。

肝区、肾区无叩击痛。

肠鸣音正常,4次/分,未闻及血管杂音
肛门及外生殖器:患者拒绝肛门及外生殖器检查
脊柱及四肢:脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,棘突无压痛及叩击痛。

四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。

神经系统: 四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：
右眼左眼
裸眼视力0.6 手动/眼前
矫正视力矫正不应矫正不应
眼压12.23mmhg 12.23mmhg
肉轮眼睑无肿胀，闭合自如; 眼睑无肿胀，闭合自如
血轮两眦皮肤无赤红,泪器挤压无
分泌物,泪腺位置正常,无肿大;
两眦皮肤无赤红,泪器挤压无分泌物,泪腺位置正常,无肿大;
气轮结膜无充血，巩膜瓷白色,无压
痛;
结膜充血,巩膜瓷白色,无压痛;
风轮角膜透明，表面光滑,角膜后KP
无;
左眼角膜水肿，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm灰黄色溃疡
面，KP（+）;
水轮前房常深,房水清,Tyndall(-);
虹膜纹理清晰,无后粘连,瞳孔常大,
正圆，直径约3mm,光反应(+);晶体
混浊，玻璃体混浊，机化无；
前房常深，房水清，Tyndall(+);虹膜纹理清晰,四点位至九点位后粘连,瞳孔椭圆，直径约3mm,光反应(+);晶状体混浊,色淡黄,核Ⅱ度；玻璃体混浊，机化无；
眼底眼底:双眼底视乳头边略欠清
色略淡，C/D≈0.3 双眼底动脉细，
静脉迂曲，黄斑中心凹反射（+）
眼底:窥不清
眼球运动眼球向各方向运动正常。

眼球
无突出。

眼球向各方向运动正常。

眼球无突出。

辅助检查：
血常规：白细胞：4.88x109/L，红细胞；4.89x1012/L，血小板：217x109/L，血红蛋白：144.00g/L。

中性粒细胞百分比：54.40% 淋巴细胞百分比：37.20% 尿常规：尿糖：阴性，尿酮：阴性，尿蛋白：阴性，尿隐血：+-。

生化检查：甘油三酯2.52mmol/L
肝炎系列：未见异常
血糖检测：5.33mmol/L
肝功能：谷氨酰氨基转氨酶：23.0U/L，碱性磷酸酶：57.0U/L，丙氨酸氨基转移酶：24.0U/L球蛋白：31.0总胆红素：20.9间接胆红素：15.90%。

肾功能：尿素氮：5.00mmol/L，肌酐：69.3μmol/L,
心电图示：窦性心律正常心电图
四诊摘要：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降，舌淡无苔，脉沉细
初步诊断：
中医诊断：1.花翳白陷
阳虚寒凝证
西医诊断：1.左眼角膜炎
住院医师：确定诊断：
中医诊断：1.花翳白陷
阳虚寒凝证
西医诊断：1.左眼角膜炎
确诊医师：
确诊日期：2012年11月23日
补充诊断：
西医诊断：血脂异常
补充医师：
补充日期：2012年11月26日。