中医角膜炎电子病历

首次病程记录

2012年11月23日11:20

患者，男性，72岁，以“左眼红磨疼两天不伴眼眵”为主诉，于2012年11月23日11时10分由门诊/急诊以“花翳白陷”之诊断收入院。

现病史：患者两天前无明显诱因出现双眼红磨疼，不伴有眼眵，未系统诊治。今日就诊于我院，诊为左眼角膜炎。现求手术治疗门诊以“花翳白陷”为诊断收入院。现症见：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降，饮食正常，睡眠可，二便正常。

既往史：食道切除手术6年角膜炎，虹膜炎1年无肝炎结核等传染病史，无外伤、输血史，无药物过敏史

查体：体温:36.1o C 脉搏:76次/分呼吸:18次/分血压:130/80mmhg 神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率64次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,剑突下压痛（+）无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛，四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射

存在,病理反射未引出。

眼部检查: Vod:0.6 Vos:手动/眼前,双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),前房常深，房水清,左瞳孔大3mm，椭圆，对光放射（+），虹膜6点位到9点位虹膜闭锁，右瞳孔大3mm，对光放射（+）双眼晶体混浊，右眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D≈0.3 双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（+），左眼底窥不清，余未见明显异常。舌淡无苔,脉沉细.

辅助检查：眼压：R=12.23mmhg l=12.23mmhg余待回报

中医辨病辩证依据：患者老年男性，左眼红疼磨2天。素体阳虚，损伤阳气，寒伤厥阴肝经，黑睛生翳溃陷故见：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降。左眼角膜水肿，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),舌淡无苔，脉沉细。四诊合参，证属阳虚寒凝证，阳气不足，易受寒邪，寒袭厥阴，循经上犯于目，故辩证以黑睛翳陷，迁延不愈之眼症及四肢不温为要点

中医鉴别诊断：发病时眼压不高，故本病可与绿风内障相鉴别

西医诊断依据：

1、病史：食道切除手术6年，角膜炎，虹膜炎1年

2、症状：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降，饮食正常，睡眠可，二便正常。

3、体征：眼部检查:Vod:0.6 Vos:手动/眼前双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),前房常深，房水清,左瞳孔大3mm，椭圆，对光放射（+），虹膜6点位到9点位虹膜闭锁，右瞳孔大3mm，对光放射（+）双眼晶体混浊，右眼底视乳头

边略欠清色略淡，C/D≈0.3 双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（+），左眼底窥不清，余未见明显异常。

4、辅助检查：眼压：R：12.23mmhg L:12.23mmhg

西医鉴别诊断：本病发病时眼压不高，可与急性闭角型青光眼鉴别

中医诊断：花翳白陷

阳虚寒凝证

西医诊断：左眼角膜炎

诊疗计划：

1、二级护理

2、普通饮食

3、普通视力、裂隙灯检查，眼底检查日一次双眼

4、完善各项入院检查,明确诊断

5、予静点中药制剂活血通脉，用药详见医嘱。

6、中医治疗原则：温养散寒活血通脉滋阴清热

方药：金银花40g栀子10g羌活10g 防风10g郁金15g白花蛇舌草20g

黄芩10g牡丹皮10g白茅根25g 决明子15g菊花10g

7、针灸理疗穴位贴敷：

主穴：太阳、攒竹、百会、四白、完骨、风池、足三里配穴：肝俞

合谷为阳明经多气多血之原穴，有通调气血、清热、解毒、镇痛的作用。睛明、攒竹为膀胱经之穴，肾与膀胱相表里，本病由于肾阴亏损，以致

心，肝火上炎。故以此滋阴清热。又因睛明主一切目疾，攒竹主目赤痛，因此有清热止痛作用。风池为胆经之穴，肝与胆相表里

8、调摄护理、起居宜忌

9、密切观察病人病情变化。

住院医师：2012年11月24日09:30 责任主治医师查房记录

住院医师报告病史：患者，男性，72岁以“左眼视力逐渐下降两年不伴眼胀眼痛”为主诉，于2012年11月23日11时10分由门诊/急诊以“花翳白陷”之诊断收入院，现症见：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降，饮食正常，睡眠可，二便正常。

既往食道切除手术6年角膜炎，虹膜炎1年

四诊资料：神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病房，查体合作.全身一般检查良好.眼部检查:Vod:0.6 Vos:手动/眼前,双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),前房常深，房水清,左瞳孔大3mm，椭圆，对光放射（+），虹膜6点位到9点位虹膜闭锁，右瞳孔大3mm，对光放射（+）双眼晶体混浊，右眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D≈0.3 双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（+），左眼底窥不清，余未见明显异常。舌淡无苔,脉沉细.

四诊合参，证属阳虚寒凝证，阳气不足，易受寒邪，寒袭厥阴，循经上犯于目，故辩证以黑睛翳陷，迁延不愈之眼症及四肢不温为要点

入院诊断：中医诊断：花翳白陷（阳虚寒凝证）西医诊断：左眼角膜炎

根据患者的病史和查房结果，主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方