肺栓塞诊治指南PPT

2. 近期手术、颅内占位性病变、 卒中患者溶栓
2.3
近期局部缺血性卒中
根据
ACCP 和 ESC 指南，局部缺血性卒 中后 3 或 6 个月内是溶栓治疗的禁忌征。
推荐治疗方法：患者术后
1 周内出现大面 积 PE，推荐应用机械方法处理。术后 1 2 周内溶栓的风险可能取决于手术性质。
3. 急性脑梗塞
四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、
溶栓抗凝禁忌 五、导管碎解、抽吸 六、滤器
预防
危险因素病人： 弹力袜 药物
近期指南
PE
严重程度定义 美国心脏协会（AHA）对急性肺栓塞 （Pulmonary embolism，PE ）的严重 程度进行定义。
PE ：急性 PE 出现持续性低血压 （收缩压 < 90 mmHg且持续时间 > 15 分钟），或需要应用正性肌力药物，或有 休克征象。 次大面积PE ：右心室（RV）功能障碍和 / 或存在心肌坏死的证据。 PE 低风险：无以上征象。

诊断





一、有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是 有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现 者应疑为PE 1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和 紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。 2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三 联征。 3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰 竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。 4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过 抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸 膜炎等，亦要注意PE的可能性。
病理与病理生理
50~90%来源于下肢深静脉 多部位多见 栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，
肺心病 神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、 肺不张、胸腔积液、肺动脉高压
临床症状





症状多样性和非特异性。常见症状有： 1、呼吸困难； 2、胸痛； 3、晕厥； 4、烦躁 5、咯血； 6、咳嗽；心悸
动脉主干及其左右分支有无阻塞； 五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可 显示段以上的大血管栓塞的情况； 六、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右 分支的血管栓塞。
七、放射性核素肺通气／灌注(V／Q)扫描：目前 常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改 变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损 (按 叶段分布的V／Q不匹配)。对亚段以上的病 变 的阳性率＞95％。V／Q显像的表现可分为 (1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而 灌注呈典型缺损(V／Q不匹配)； (2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能 是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。 （3）基本排除肺栓塞：灌注显像正常。

PE 是卒中后 2 - 4 周最常见的死因。不应用抗凝剂，大 出血也可转变为低风险的点状出血。而卒中后早期低、中 剂量的肝素应用与出血转变相关。

卒中指南建议推迟抗凝治疗，对于房颤合并局部缺血性卒 中的患者应在 2 周后进行抗凝，而对于合并 PE 的患者 其抗凝治疗意见并不统一。
推荐治疗方法：应评估患者的风险获益比。但常规做法是 对所有的脑梗塞和 PE 患者进行抗凝治疗。PE 患者伴有 原发性出血性卒中或近期显著出血转化时，可考虑下腔静 脉（Inferior vena cava，IVC）滤网植入和推迟抗凝。
溶栓结束后，2~4小时测 APTT，当其恢复至正常对照值的2倍时， 给予抗凝治疗。 常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠， 根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整 剂量。连用5—10天。
三、抗凝治疗：

使用肝素或低分子肝索钠1-3天后加服 华法林3-5mg，qd．按照INR，PT的测定 结果调整华法林用量，使PT较正常对照延 长1.5—2.5倍，口服华法林抗凝治疗3-6 个月。并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗 程应延长。12m或终生。
2. 近期手术、颅内占位性病变、 卒中患者溶栓
2.1
近期术后溶栓
美国胸科医师学会（ACCP）指南将近期手
术（不包括近期脑部或脊椎手术以及外伤） 作为溶栓的相对禁忌征，术后 2 周出血风 险显著降低。
2. 近期手术、颅内占位性病变、 卒中患者溶栓
2.1
近期术后溶栓
美国胸科医师学会（ACCP）指南将近期手

心跳骤停原因不明的患者心肺复苏时禁止溶栓治 疗。
推荐治疗方法：确诊或怀疑
PE 的患者，出 现心跳骤停或心跳骤停前症状时应予以溶 栓治疗。
6.溶栓禁忌者的手术和非手术治 疗

重症 PE 合并持续血流动力学障碍患者，若存在溶栓治疗 禁忌征，应考虑通过开放手术或导管为基础的方法进行取 栓。

术（不包括近期脑部或脊椎手术以及外伤） 作为溶栓的相对禁忌征，术后 2 周出血风 险显著降低。
2. 近期手术、颅内占位性病变、 卒中患者溶栓
2.2
存在颅内占位性病变时溶栓
Hale Waihona Puke 脑出血的风险取决于肿瘤的类型和部位，
临床病理学研究表明，转移性黑色素瘤自 发性颅内出血的风险为 50%，少突神经胶 质瘤为 29.2%，脑膜瘤为 2.8%。

二、对可疑的病人作进一步检查(如上述)。如经 薄层螺旋CT或超高速薄层CT增强扫描，或 ECT(肺通气／灌注扫描)，不能确诊或排涂 PE者，应争取进一步做肺动脉造影。 三、需要与急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支 气管哮喘、气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别。

鉴别诊断
一、冠心病 二、肺炎 三、原发性肺动脉高压 四、主动脉夹层 五、胸腔积液 六、晕厥 七、休克
对溶栓、手术取栓和导管为基础的干预措施初始治疗大面 积 PE 进行比较的数据很少。目前指南限制外科栓子切除， 只允许在溶栓失败或存在溶栓禁忌征时应用。
推荐治疗方法：对比存在明显全身性溶栓禁忌征的大面积 PE 患者初始治疗方法的数据比较匮乏，需依赖于心胸外 科和导管介入治疗。

7. 初始治疗无应答的急性 PE
临床分型
一、急性肺血栓栓塞症 1、大面积PTE：休克、低血压 2、非大面积PTE：
二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压
1、肺动脉高压
2、肺心病
急性肺栓塞的治疗


一、急救措施 l. 一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，剧烈 胸 痛者给止痛剂、镇静剂。 2. 纠正急性右心衰竭（多巴胺等） 3. 防治休克。 4. 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必 要 时气管插管人工通气。

如果急性 PE 患者对初始抗凝治疗无应答，且循环不稳定 和/或呼吸衰竭日益恶化，则应考虑溶栓。 虽然早期溶栓组织再灌注较好，治疗 14 天后症状得到改 善。但不能改善溶栓后可能出现的持续性血栓和并发症 （如肺梗塞、感染或慢性血凝块）。存在持续性血凝块时， 可以考虑重复溶栓或机械疗法。 肺梗塞治疗方法包括机械通气支持、抗感染治疗和给予正 性肌力药物。若怀疑存在潜在的慢性血栓栓塞，应考虑肺 血管扩张剂治疗和肺动脉内膜切除术。




5、常用溶栓药物及抗凝药物： (1)溶栓药物与用法： ①尿激酶(Urokinase)用法 2万u/kg溶于 0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小 时内滴完。 ②链激酶：25万IU，30min；后10万IU/h，连 续 24h。 ③rt—PA成人用50~100 mg溶于0．9％ N．S100ml或5％GSl00ml中，2小时内 滴完。同时应用肝素。
二、溶栓治疗 1、溶栓指征：大面积PTE在2周内 2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发
性颅内出血 3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾 病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。





4、溶栓并发症及注意事项： 主要的并发症是出血，发生率约为18-27％。 因此应该注意 （1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保 留针头。 （2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶 原时间(PT)，全血凝固时间(ACT)， 活化的部分疑血活酶时间APTT。 （3）如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨基 已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原 或输新鲜全血。

流行病学
西方:0.5 中国:少见病，原因：诊断手段 CTA普及诊断越来越多
‰
高危人群：



1 2 3 4 5 6 7
重大手术后。（搭桥） 下肢和盆创伤或手术后。（骨折、） 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管） 下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。 长期卧床不起。 妊娠和产后。 其它：＞60岁、肥胖、血液高凝状态，肿 瘤 、口服避孕药物等。


三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变是 QRS电轴右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型 (即I 导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。 但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛 的栓塞。多于发病后5—24小时内出现，数 天 至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊 断。
四、超声心动图：可见心室增大，了解肺

八、肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可 靠 的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。 有一定创伤性。 1、临床症状高度可疑PE，肺通气，灌注 扫 描不能确诊。又不能排除PE者； 2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。 九、下肢深静脉检查： 1、血管超声多普勒检查 2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形 成。


推荐治疗方法：如果
PE 患者有溶栓治疗的 适应征，阿替普酶 10mg 静注后，继以 90mg 于 2 小时内给予（最多不超过 1.5 mg/kg）维持。如果有溶栓指征，但出血 风险高，则考虑使用半量方案。
5. 有心跳骤停或心跳骤停前表现 但无确切 PE 放射学证据
临床怀疑 PE 急性恶化、不适合行 CT 肺动脉造 影（CTPA）的患者，超声心动图检查表明急性右 心超负荷，提示可能为急性 PE。溶栓治疗可改善 曾患心脏病且确诊或怀疑为 PE 患者的自主循环 和存活率。 英国胸科协会指南推荐，对心跳骤停或有心跳骤 停前表现的患者应用 50mg 阿替普酶。有症状的患 者循环恢复后也可行紧急肺动脉栓子切除术。