伤口护理基础题库

伤口护理基础

伤口护理专科小组顾天姣

一、伤口的定义

㈠、伤口：指皮肤组织的完整性受到破坏，并常伴有机物质的缺失。

㈡、复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉、骨骼及内部器官的深伤口。

二、伤口的分类

㈠、慢性伤急性伤口：突然形成且愈合较快的伤口。

㈡、慢性伤口：指愈合时期延长〉8周，不能正常自愈而需借助外力才能愈合的伤口。

1、溃疡性伤口

⑴、局部缺血、缺氧致皮肤营养障碍引起；

⑵、外伤形成的肉芽创面；

⑶、深度烧伤与烫伤。

2、机械性或创伤性伤口

⑴、浅表性或上皮性损伤伤口，表皮有再生能力，愈合后一般无疤痕。

⑵、穿透性伤口。

⑶、复合伤口：大面积软组织损伤、开放骨折、脱套伤、挤压伤、撕脱伤；二次损伤：局部缺血、再灌注、骨筋膜室综合征引起血管损伤。

3、热力伤和化学性损伤伤口

⑴、冷、热、组织损伤性射线、酸、碱；

⑵、受伤持续的时间与作用强度；

⑶、损伤的深度大于所看到的范围；

⑷、疤痕的形成。

㈢、慢性伤口

1、常见慢性伤口：压疮、糖尿病足溃疡；静脉性下肢溃疡性伤口；放射性损伤、深度烧伤或烫伤；外伤等所形成的肉芽创面。

2、伤口的分类

⑴、按颜色分

★红色：肉芽组织、增生期、清洁、正在愈合的伤口。

★黄色：坏死残留物、黄色分泌物、感染伤口。

★黑色：缺乏血液供应、黑色、干硬痂伤口。

⑵、混合伤口。

三、伤口的治疗方式

㈠、慢性伤口的治疗方式

1、慢性伤口的治疗通过伤口的护理，各种护理措施的介入，使创面达到自行愈合的效果。

2、手术治疗，包括各种皮瓣移植术等，达到修复创面的目的。

3、术前良好的伤口护理，可优化创面情况，促进移植皮瓣的生长。

4、由于显微外科手术的难度及复杂性，存在手术失败，皮瓣坏死的风险。

5、如果情况真的发生，则去除坏死的移植组织，遗留下的创面，仍需护士加强护理，待进一步的治疗。

㈡、伤口愈合的生物学过程

是组织对创伤的反应和修复过程，分三阶段：炎症期；增生期；修复期

1、炎症期

⑴、损伤后伤口的周围组织及血管出现炎性反应。

⑵、毛细血管在短暂的收缩后发生持久性扩张，使血管通透性增加。

⑶、渗出

★第一阶段渗出：在受伤后10分钟

★第二阶段渗出：1—2小时后

★高峰：3—5天临床表现为肿胀

★5天后开始回吸收

2、增生期

⑴、缝合伤口在6-8小时后，创面边缘出现成纤维细胞，上皮细胞和内皮细胞。

⑵、24-48小时后，毛细血管内皮细胞增生并逐渐向血凝块内生长，形成新的毛细血管。

3、修复期

⑴、经过增生期，伤口基本修复。

⑵、以胶原纤维为主要成份的瘢痕组织及骨痂。

㈢、影响伤口愈合的全身因素

1、年龄：随年龄的增长影响伤口愈合。

2、营养：蛋白质、糖类、脂肪、维生素C、锌、胶原纤维、铁质及维生素A、B、D 等，在伤口修复过程起着重要作用。

3、免疫因素：在伤口愈合中起重要作用。免疫力低或缺陷及长期使用免疫抑制剂的

病人，易引起伤口局部或全身感染，使伤口愈口不良。

4、各种原发的疾病：肿瘤、自身免疫性疾病；感染；结缔组织病；代谢性疾病和血管性疾病；糖尿病等。

5、心理因素：心理紧张可降低抗感染能力，导致伤口愈合延长。

6、肥胖：肥胖病人脂肪丰厚，手术后切口处易发生脂肪液化，影响愈合。

㈣、局部因素

1、伤口情况：大小、深度、创面情况、伤口床、渗液情况

2、局部处理不当：引流不畅、异物、坏死组织存留等

3、局部血液循环

4、部位、创伤程度等

5、局部感染

6、伤口性质特殊：恶性肿瘤破溃，结核性脓肿破溃、异物的刺激

㈤、环境因素

1、不良的生活习惯：吸烟、饮酒、不良的卫生习惯。

2、外界的物理因素：清洗溶液过冷，过热的物理治疗等。

㈥、伤口护理总原则

伤口的良好修复有赖于合理的伤口处理，目的是尽可能的在短时间内闭合伤口，完成再上皮化。

㈦、伤口处理

1、清除刺激源

2、清除坏死组织

3、预防和控制感染

4、保护伤口及其周围组织

5、为伤口愈合提供一个湿润的环境

6、控制流出的液体和气体

7、使病人感到舒适

㈧、伤口的湿润愈合理论

1、1972年，Rovee教授通过实验证实了清洁无结痂的湿润伤口其上皮细胞移行、增生的速度比结痂伤口快。

2、伤口如能在湿润的微环境下愈合，可维持细胞活动所必需的最适宜的湿润环境，利于运送关鍵作用的细胞，抵御微生物入侵，可提高上皮细胞的形成率。“干对干、湿对

湿”

㈨、伤口换药方法

伤口清洗；伤口清创；创面用药；敷料覆盖；包扎。

1、伤口清洗

⑴、目的：减少伤口内贮菌量及毒素吸收，清除腐败组织，使伤口保持洁净。

⑵、方法：用含溶液的棉球和纱块擦洗；用溶液冲洗。

2、伤口清洗的循证护理

⑴、传统的伤口清洗方法：

用棉球或纱布擦洗。此方法由于其纤维组织遗留与伤口内成为感染的核心，并引起异物反应而延迟伤口愈合，对新生肉芽组织创伤、增加局部出血与病人疼痛，窦道、腔洞不易清洗干净。此外，有关报道显示：此法清洗并不彻底，只是将细菌重新分布。

⑵、改良法清洗伤口：

★生理盐水涡流式冲洗。20-30ml注射器抽取所需冲洗液，从伤口中心环形向外冲洗，形成涡流，反复3-4次，再抽取生理盐水，冲洗3-4次，直至干净，可有效预防二次感染。

★临床仍以棉球清洗为主：避免织物纤维在伤口内的残留，轻柔的擦洗，特别对于新生肉芽组织，窦道、腔洞用棉签或头皮针头冲洗。

★生理盐水冲洗：力度？特别对于有腐肉的组织，对环境的保护，水分的吸干。

3、伤口清洗液

⑴、生理盐水：是最好的选择，用于组织缺损的创面。

⑵、呋喃西林：消毒防腐药，用于皮肤及粘膜的感染；刺激少，脓、血对其消毒作用无明显影响。

⑶、酒精：完整的皮肤与缝合伤口

⑷、双氧水：在感染伤口中可以使用，但必须尽量少地遗留在伤口中，在去腐作用的同时对细胞的毒性作用，必须用生理盐水进行做二次冲洗。

4、伤口清创

如果伤口内有失活或坏死的组织，因尽早实施清创术，

⑴、目的：将坏死组织清除出创面，使慢性伤转化为急性伤口，使伤口洁净、血供充足、肉芽新鲜。

⑵、方法：

★机械清创：用镊子靠机械性外力清除伤口床坏死组织，适用于坏死组织己经软化、自溶容易去除的伤口。