环杓关节脱位

二、环杓关节脱位( arytenoid dislocation，AD)
• 环杓关节脱位是罕见的气管插管并发症， 发生率0.023%[1]。 • 主要的临床表现：声嘶，咽下困难，喉痛， 饮水呛咳，甚至失声。
三、环杓关节脱位原因
1病人因素
• 喉软化，喉部肿瘤侵入，长期皮质醇激素 应用，肢端肥大症，肾衰（伴糖尿病）[1]。 • 1， Paulsen FP，Anesthesiology, 1999. • 其他引起环杓关节韧带退行性改变的疾病。 • （因环杓关节变性，韧带张力变弱，易发 生环杓关节脱位。）
六、与声带麻痹的鉴别诊断
• 喉肌电图：环杓关节脱位电位正常 • 动态频闪喉镜：环杓关节脱位声带振动存 在
七、环杓关节脱位治疗
• 环杓关节闭合复位术（杓状软骨拨动术） • ◉时机：诊断明确后早期（24-48 h）治疗， 但是诊断较晚时仍可复位[1]。 • ◉次数：局麻下1周1次，1次3-5min,不超过 4次[2] 。
• 气管插管留置期间： • 镇静不全，吞咽动作、呛咳动作强烈易出 现环杓关节脱位，尤其在呼吸机治疗人机 对抗明显时更容易诱发。
• 气管导管拔除过程： • 1）病人清醒后难以承受痛苦而自行拔管。 • 2）医生操作不当，拔管时紧张，动作忙乱、 粗暴，甚至忘记将导管气囊放气便拔管。 • ➨故而：气管插管及拔管过程都可能造成 环杓关节脱位！
2.操作性因素
• 气管插管过程： • 1）镜片显露声门，喉镜牵拉会厌张力过大。 • 2）寻求裂隙时导管尖端或管芯直接顶撞杓 状软骨。 • 3）光棒、McCoy喉镜应用及困难插管[1-3]。 • 4）喉罩置入[4]。 • 5）清醒或麻醉未充分下插管，喉部吞咽及 呛咳过度频繁等动作导致喉头上下牵拉， 导致杓状软骨脱位。
• 左前内脱位及右前内脱位，相应侧的声带 在吸气时都变短且呈弓形。仅有33%的病 人做了频闪喉镜检查。动态频闪喉镜下环 杓关节脱位可见正常的声带粘液波，双侧 对称，有周期性和规律性，振幅正常，而 声带麻痹则相反。
CT及 三维重建
• 但CT的缺陷是：不能区别麻痹与环杓关节 脱位，因为二者的勺状软骨都不对称。另 一方面，若平扫的厚度过厚则查不出，据 报导，有18%的病例在喉镜下显示异常而 在CT上正常。
• 肉毒杆菌毒素注射：
• 选择性地支持环杓软骨的特定肌肉，矫正环杓软骨复位到 正常位置。
• 全麻下复位
• Teflon注射：
• 使环杓关节固定而使一侧声带固定于正中位。
• 手术治疗：
• 仅用于闭合复位失败或者检查环杓关节软骨后认为有必要 手术治疗，开放复位。
• 发声训练：
• 部分患者通过训练后可自动复位，或经对侧声带待偿后， 其大部分功能均能恢复正常。
• 上图可看出：除了插胃管，麻醉时间也是 风险因素 • TEE探头置入 • 胃镜置入
• 3其他因素:颈部顿挫性外伤
四、环杓关节脱位类型
• ▲解剖位置：左、右脱位 • ▲脱位方向：前、后脱位 • ▲脱位程度：环杓关节全脱位、半脱位
五、环杓关节脱位诊断
• 临床表现：发音改变，吞咽困难，及近期 有插管史或颈部外伤史等。 • 直接喉镜和动态频闪喉镜检查。 • CT及CT三维重建。 • 喉肌电图：鉴别声带麻痹与环杓关节脱位。 • 但要注意：没有诊断的金标准！
• McCoy喉镜
•
McCoy喉镜尖端25mm能翘起0~70度，作用于舌会厌韧带进一步提起会厌。
• 胃管置入及留置：
• 台湾高雄义达医院所做的回顾性研究发现： 21634例麻醉，出现了10例环杓关节脱位， 插管+插胃管组的病人组的环杓关节脱位发 生率是0.9%，单纯插管组为0.014% （P<0.001）
八、预后
病例分析：
• 基本病情：
• ▣女患，55岁，因“双眼视物模糊伴重影半年余” 入院。 • ▣入院诊断为：1.重症肌无力；2.胸腺瘤？3.甲状 腺相关眼病；4.桥本甲状腺炎；5.双眼翼状胬肉。 • ▣既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等病史， 否认过敏史， 自确诊重症肌无力，长期口服激 素及溴吡斯的明治疗，病情反复。
• 诊疗经过： • ●2017-08-13日：在全麻下行“剑突入路胸腔镜胸腺扩大 切除 术，插管过程顺利，术中平稳，术后带管回ICU， 术后当日置入 胃管，并进行拔管。 • ●2017-08-16日：诉声嘶，轻微咳嗽，请耳鼻喉会诊。 • ●2017-08-17日：动态电子喉镜检查：环杓关节脱位 • ●2017-08-21及28日：分别于耳鼻喉门诊行闭合复位术，
• ◉环杓关节闭合复位术效果 • 1)2011年Byron K 综述报导58%接受闭合复位的患者得 到了立即的效果改善[1]。 • 2)2016年Cao报导了33例接受闭合复位的病人，78.79% 的病人得到了满意的效果[2]。（1个月后评估效果） • 3)有脱位99天仍复位成功的报导, 效果取决于手术者的 手术经验和脱位后时间的长短，一般预后较好。时间长易 导致关节囊的僵化不利于复位。也有报导指出13-26复位效果。
妙手仁心如你，考验大家的时候到啦！ 根据下面两张检查结果，您看出什么端倪了么？
没有的话再看看患者的自述：
• “发声困难”、“喝水都会呛着” • 答案呼之欲出，没错，正是环杓关节脱位！ • 下面就让我们一起来学学相关知识吧！
一、环杓关节的解剖：
解剖定位
解剖定位
• ☞结构决定功能，环杓关节的功能即为： 通过两侧环杓关节的滑动及跨动来完成对 声门的的开闭，是一对灵活的关节。 • ☞但其“关节面浅，关节囊松弛”的解剖 特点也使得其在外力作用下易引起脱位！
• 纤维喉镜和动态频闪喉镜检查 • 动态喉镜检查又称为频闪喉镜检查，主要用于观察发声时 声带的振动特性，是惟一能看到声带黏膜波移动方式的检 查。它可以观察到声带的振动规律，声门闭合程度发声时 由于声带振动极快，用普通喉镜不能确定声门真正闭合状 态，只能在动态喉镜下才能予以确定。频闪喉镜检查能更 清楚地了解声带的运动，有利于鉴别环杓关节脱位和声带 麻痹。