国内中医住院病案首页质量分析与影响因素初探

国内中医住院病案首页质量分析与影响因素初探

目的通过分析国内中医住院病案首页填报质量的影响因素，探索提高中医病案首页填报质量方法。方法首先，根据数据纳入标准，从1800万份中医住院病案首页数据中筛选出3 310 872份；其次，采用SAS9.3软件及指标判定标准，分层统计性别、年龄、入院科室、住院时间、出院科室、总费用、中医临床路径、中医诊疗设备、中西医主要诊断编码指标的缺失构成比与正确构成比，从病案首页基本信息、住院基本信息、费用信息、中医特色信息、诊断手术信息5个方面概述中医病案首页填报质量；最后，通过鱼骨图法，分析影响病案首页填报质量因素，并给出可以提高病案首页填报质量方法。结果性别缺失率0.000 0%、正确率99.993 2%，年龄缺失率0.116 2%、正确率99.868 3%，入院科室缺失率1.131 9%、正确率97.818 3%，住院时间缺失率0.243 0%、正确率99.749 2%，出院科室缺失率0.522 2%、正确率97.932 6%，总费用缺失率0.419 2%、正确率97.917 2%，中医临床路径缺失率0.662 6%、正确率99.130 2%，中医诊疗设备缺失率0.000 0%、正确率99.999 8%。结论国内中医住院病案首页中基本信息、住院基本信息、费用信息、中医特色信息的填报缺失率较低、正确率较高，而中西医诊断手术、中西医主要诊断编码等信息填报缺失率较高、正确率较低。

Abstract：Objective To explore the ways to improve the filling quality of homepage of inpatients’TCM medical records through analyzing the influencing factors of the quality of homepage of medical records in domestic TCM hospitals. Methods Firstly，according to the data included in the standards，3 310 872 copies of TCM medical records were filtered from 18 million cases. Secondly，composition ratio of missing component and correct composition ratio of gender，age，admission department，hospitalization time，LOS （length of stay），discharge department，total cost，clinical pathway of TCM，diagnosis and treatment equipment of TCM and the main diagnostic coding index of Chinese and Western medicine were analyzed by SAS9.3 software and index judgment standard. The filling quality was summarized from five aspects of the basic information，the basic information of inpatients，the cost information，the characteristic information of TCM，diagnosis of surgical information of medical records. Finally，the factors that affect the filling quality of the first page of medical records were analyzed by fishbone diagram，and the ways that can improve the filling quality of the first page of medical records were given. Results The results showed：gender （loss rate 0.0000%，accuracy 99.993 2%），age （loss rate 0.116 2%，accuracy 99.868 3%），admission department （loss rate 1.131 9%，accuracy 97.818 2%），LOS （loss rate 0.243 0%，accuracy 99.749 2%），discharge department （loss rate 0.522 2%，accuracy 97.932 6%），total cost （loss rate 0.419 2%，accuracy 97.917 2%），clinical pathway of TCM （loss基金项目：国家自然科学基金（81503499）；江苏省“青蓝工程”资助项目（2016年）rate 0.662 6%，accuracy 99.130 3%），diagnosis and treatment equipment of TCM （loss rate 0.000 0%，accuracy 99.999 8%）. Conclusion The basic information，the basic information of inpatients，the cost information，the

characteristic information of TCM in the homepage of medical records are with relatively low loss rate and high accuracy，while diagnosis of Chinese and Western surgical information and TCM principal diagnosis coding have higher loss rate and low accuracy rate.

Key words：TCM medical record homepage；quality analysis；influencing factors；fishbone diagram

病案首页填写质量不仅反映医务人员的责任心和医疗技术水平，还衡量着医院的医疗质量和管理水平，按要求填写病案首页是每个临床医务人员必须具备的技能之一。中医住院病案首页是医院进行中医住院病案登记、疾病分类、编制索引、审查、统计的主要依据，也是医院加强中医医疗质量与安全管理，以及临床医疗、教学、科研等方面的重要资料，其内容填写准确与否，对中医医疗质量管理有着密切的关系和影响。

近年来，国家对住院病案首页的填报工作越来越重视，国家卫生和计划生育委员会（卫计委）于2012年6月启动了季度直报病案首页数据制度（卫医管评价便函〔2012〕105号）。为此，国家中医药管理局为动态了解、全面掌握国家中医重点专科建设情况及中医临床诊疗情况，提高专科管理水平，委托中国中医科学院中医药数据中心承担国家中医重点专科建设单位中医住院病案首页数据的收集、整理、分析工作，并于2015年10月1日开展中医住院病案首页直报管理工作（国中医药医政医管便函〔2015〕69号）。本研究以国内中医病案首页直报数据为基础，全面分析医院住院病案首页的填报质量，深入挖掘影响病案首页填报质量的因素，探索提高中医病案首页填报质量的方法，以期进一步发挥中医药特色优势，提高中医医疗机构管理水平，加强医疗质量管理与控制工作。

1 资料与方法

1.1 数据来源

通过国家中医重点专科建设单位中医住院病案首页监测与直报系统，采集2012年1月1日-2015年9月30日全国578家医院的中医住院病案首页数据，覆盖31个省、市、自治区，医院类型包括中医医院、中西医结合医院、民族医院及综合医院。其中，中医医院与中西医结合医院收集全院所有科室的病案首页，民族医院及综合医院采集国家中医重点专科的病案首页。截至2015年11月1日累计采集1800万份中医住院病案首页。

1.2 研究方法

1.2.1 纳入标准①医院类别：抽取186家医院的全院病案首页数据进行分析，其中161家为中医医院，25家中西医结合医院。②医院等级：选取二级（包括二级乙等、二级甲等）、三级乙等、三级甲等医院的病案首页数据，并将医院等级作为统计分析的分层因素，考察各等级医院病案首页的质量。③时间段：抽取病案首页的时间段为2014年1月1日-2015年1月1日。④省市区域：包括北