鼠疫病例个案调查表

鼠疫病例个案调查表

国标码□□□□□□病例编码□□□□

1．一般情况：

1.1姓名：

1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□

1.3性别：⑴男⑵女□

1.4年龄(岁)：□□

1.5职业：□

⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷医疗卫生人员⑸教师

⑹保育保姆⑺餐饮业⑻商业服务⑼工人⑽民工⑾农民

⑿牧民⒀渔(船)民⒁干部职员⒂离退人员⒃家务待业⒄其他

1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村

1.6.1联系电话

1.7工作单位：

1.8户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村

1.9发病时间：年月日□□□□□□□□

1.10发病地点：省市县(区)

1.11初诊时间：年月日□□□□□□□□

1.12初诊单位：

1.13初次诊断：⑴疑似鼠疫⑵确诊鼠疫⑶其它□

1.14入院时间：年月日□□□□□□□□

1.15所住医院名称：

1.16住院号: □□□□□□□□

1.17入院诊断：⑴疑似鼠疫⑵确诊鼠疫⑶其它□

1.17.1临床类型

⑴腺鼠疫⑵肺鼠疫⑶败血症型鼠疫⑷脑膜炎型鼠疫

⑸皮肤鼠疫⑹其它□

1.18鼠疫菌苗接种⑴有⑵无□

1.18.1 菌苗接种次数□

1.18.2 第一次接种时间年月日□□□□/□□/□□

1.18.3 第二次接种时间年月日□□□□/□□/□□

2.临床表现：

2.1 突然发病、高热、白细胞剧增⑴有⑵无□

2.1.1体温(入院时) ℃

2.2淋巴结肿大，且剧烈疼痛、强迫体位⑴有⑵无□

2.3高度毒血症、休克症候群、皮下及粘膜出血而无明显的淋巴结肿大。

⑴有⑵无□

2.4咳嗽、胸痛、呼吸困难、有鲜红色血痰或泡沫血痰。⑴有⑵无□

2.5血性腹泻并重症腹痛，高热及休克症候群。⑴有⑵无□

2.6皮肤剧烈疼痛性丘疹，血性水泡，基底坚硬，周边灰黑色。⑴有⑵无□

2.7呕吐、剧烈头痛，狂燥谵语、妄动或昏睡，颈部强直，脑压高，脑脊液混浊。⑴有

⑵无□

3.临床及实验室检查：

3.1入院时白细胞计数: /mm3

3.1.1中性白细胞计数： /mm3

3.1.2淋巴细胞计数： /mm3

3.2胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果）是否有阴影改变：⑴是⑵否□

3.3血清学鼠疫间接血凝（PHA）检测结果：

3.3.1第一份血清⑴阴性⑵阳性□

3.3.2第二份血清⑴阴性⑵阳性□

3.3.3第三份血清⑴阴性⑵阳性□

3.4鼠疫菌分离培养结果：⑴阴性⑵阳性□

4.流行病学史调查：

4.1发病前10天有无外地旅行史：⑴有⑵无□

如果有,请填写下表,(如果无,跳转至4.2)

所到地点到达时间离开时间交通工具常去地方备注

4.2发病前10天是否发现死鼠或接触动物⑴是⑵否□

4.2.1住宅附近发现死鼠或接触死鼠⑴是⑵否□

4.2.2接触过死哺乳类动物⑴是⑵否□

4.2.3接触过野生动物，如旱獭、黄鼠等⑴是⑵否□

4.3发病前被跳蚤叮⑴有⑵无□

4.4发病前进入过鼠疫实验室⑴有⑵无□

4.4.1 接触过鼠疫实验室用品⑴有⑵无□

4.5发病前10天是否与确诊鼠疫病例或疑似鼠疫病例接触：⑴是⑵否□

是请填写下表

患者姓名与患者关系最后接触时间接触方式接触频率接触地点

注:1.与患者关系: ⑴家庭成员⑵同事⑶社会交往⑷共用交通工具⑸其它

2.接触方式：⑴与病人同进餐⑵与病人同处一室⑶与病人同一病区

⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等

⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触

3.接触频率描述：⑴经常⑵有时⑶偶尔

4.可能的接触地点：⑴家⑵工作单位⑶学校⑷集体宿舍⑸医院⑹室内公共场所⑺其他

4.6发病后至住院前接触者：

4.6.1家庭、亲友主要联系人员：

姓名性别年龄与患者关系住址电话号码

4.6.2工作单位或主要活动场所联系人：

单位名称地址主要联系人电话号码

4.7发病后有无外出旅行史: ⑴有⑵无□

地点时间交通工具班(车)次座号备注

5. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：

5.1转归: ⑴痊愈⑵死亡□

若病例死亡,则填写5.1.1

5.1.1病例死亡时间年月日□□□□□□□□

5.2最后诊断：

⑴腺鼠疫⑵肺鼠疫⑶败血症型鼠疫⑷脑膜炎型鼠疫

⑸皮肤鼠疫⑹其它□

调查单位：

调查时间：年月日□□□□□□□□

调查者签名：

鼠疫接触者调查表

国标码□□□□□□病例编码□□□□

1．一般情况：

1.1姓名：

1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□

1.3性别：⑴男⑵女□

1.4年龄(岁)：□□

1.5职业：□

⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷医疗卫生人员⑸教师

⑹保育保姆⑺餐饮业⑻商业服务⑼工人⑽民工⑾农民

⑿牧民⒀渔(船)民⒁干部职员⒂离退人员⒃家务待业⒄其他

1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村

1.6.1联系电话

1.7工作单位：

1.8户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村

1.9发病时间：年月日□□□□□□□□

1.10发病地点：省市县(区)

1.11初诊时间：年月日□□□□□□□□

1.12初诊单位：

1.13初次诊断：⑴疑似鼠疫⑵确诊鼠疫⑶其它□

1.14入院时间：年月日□□□□□□□□

1.15所住医院名称：

1.16住院号: □□□□□□□□

1.17入院诊断：⑴疑似鼠疫⑵确诊鼠疫⑶其它□

1.17.1临床类型

⑴腺鼠疫⑵肺鼠疫⑶败血症型鼠疫⑷脑膜炎型鼠疫⑸皮肤鼠疫⑹其它□

1.18鼠疫菌苗接种⑴有⑵无□

73

1.18.1 菌苗接种次数□

1.18.2 第一次接种时间年月日□□□□/□□/□□

1.18.3 第二次接种时间年月日□□□□/□□/□□

2.临床表现：

2.1 突然发病、高热、白细胞剧增⑴有⑵无□

2.1.1体温(入院时) ℃

2.2淋巴结肿大，且剧烈疼痛、强迫体位⑴有⑵无□

2.3高度毒血症、休克症候群、皮下及粘膜出血而无明显的淋巴结肿大。⑴有⑵无□2.4咳嗽、胸痛、呼吸困难、有鲜红色血痰或泡沫血痰。⑴有⑵无□

2.5血性腹泻并重症腹痛，高热及休克症候群。⑴有⑵无□

2.6皮肤剧烈疼痛性丘疹，血性水泡，基底坚硬，周边灰黑色。⑴有⑵无□

2.7呕吐、剧烈头痛，狂燥谵语、妄动或昏睡，颈部强直，脑压高，脑脊液混浊。

⑴有⑵无□

3.临床及实验室检查：

3.1入院时白细胞计数: /mm3

3.1.1中性白细胞计数： /mm3

3.1.2淋巴细胞计数： /mm3