妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产术中的处理

妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产术中的处理

摘要目的探讨妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产术中的处理方式。方法剖宫产术中发现子宫肌瘤患者60例，随机分为观察组和对照组，每组30例。两种术式进行治疗并比较，观察组妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产中行子宫肌瘤剔除术，对照组单纯采用剖宫产，比较两组的平均手术时间、术中及术后出血量、产褥感染、住院时间等情况。结果两组在平均手术时间、术中及术后出血量、产褥感染、住院时间相比，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组术后B超检查及产后42 d健康检查，均提示子宫切口愈合良好。结论剖宫产术时情况许可者同时行子宫肌瘤剔除，可减少并发症，也避免二次手术，是一种可行的方法。

关键词剖宫产；妊娠；子宫肌瘤

妊娠合并子宫肌瘤是较常见的妊娠合并症，妊娠合并子宫肌瘤占肌瘤患者的0.5%～1%，占妊娠的0.3%～0.5%[1]，常见于30岁以上妇女。由于现在剖宫产率的不断升高，术中发现妊娠合并子宫肌瘤的几率也明显增加，要求在术中能正确处理子宫肌瘤。正确处理剖宫产术中的子宫肌瘤是预防产后出血，减少产妇痛苦的主要措施。本文以在剖宫产术中发现子宫肌瘤做剔除术的30例产妇为观察组，与单纯性行剖宫产的产妇30例为对照组进行比较，以观察妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产术中行肌瘤剔除术的可行性。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料本院2009年1月～2014年11月共收入剖宫产时行子宫肌瘤剔除术患者产妇30例为观察组，另取30例单纯剖宫产产妇为对照组，年龄29～45岁，其中初产妇37例，经产妇23例，两组孕周37～41+6周，两组产妇年龄、孕产次、孕周、新生儿体重比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1. 2 肌瘤与发病时间孕前发现2例，产前发现2例，其余均在剖宫产时发现。

1. 3 肌瘤生长部位浆膜下12例，肌壁间17例，黏膜下2例，肌瘤最大8 cm×8 cm×7 cm，肌瘤直径>5 cm 4例，多发性子宫肌瘤2例，单个肌瘤27例，肌瘤多数发生子宫前后壁，下段最少，30例中仅发现1例是在子宫前壁下段切口处。

1. 4 方法两组产妇均采取连续硬膜外麻醉+腰麻，取下腹纵切口子宫下段剖宫产，观察组在胎儿取出后，静脉滴注缩宫素20 U，宫体注射缩宫素20 U，用可吸收线连续缝合子宫切口（其中1例切口处肌瘤是先行肌瘤剔除，再缝合子宫切口），在子宫肌瘤瘤体周围注射缩宫素20 U，加强子宫收缩，再行肌瘤剔除术。

1. 5 统计学方法所有数据均采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 結果

2. 1 两组在平均手术时间、术中及术后24 h阴道出血量、产妇住院时间、产褥感染率相比，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 观察组30例中均同时行子宫肌瘤剔除术，术后B超检查及产后42 d 健康检查，均提示子宫切口愈合良好。

3 讨论

3. 1 子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤[1]，因肌瘤好发于生育年龄，青春期少见，绝经后肌瘤萎缩或消退，提示属雌、孕激素依赖性的良性肿瘤，妊娠期间由于体内高水平雌、孕激素的影响，刺激肌瘤的生长，所以在孕期子宫肌瘤组织常迅速增大，而且在妊娠期及产褥期容易发生多种变性，常见于红色变性，约占40%[2]。产后由于体内雌、孕激素下降，肌瘤体积会有所减小，所以子宫肌瘤的体积在孕期与非孕期有一定差异[3]，但在生育期内因激素的影响，肌瘤常常不但不会自动消失，而且还会有进一步生长和发展的可能。

3. 2 妊娠合并子宫肌瘤患者常无明显临床症状，除少数是在孕期B超检查发现，多数是在剖宫产时被发现，现在对妊娠合并子宫肌瘤是否在术中同时行子宫肌瘤剔除术存在两种观点：①主张不行剔除术，由于在妊娠期期间，子宫血液供应丰富，术中常会发生子宫出血，而且由于肌瘤的影响导致子宫收缩变形，子宫肌瘤与肌壁间界限不清，在手术中行剔除术会有较大的难度，况且产后由于激素水平的下降，肌瘤会逐渐变小[4]。②主张行剔除术，由于产后雌孕激素水平的下降，肌瘤有一定程度的缩小，但在生育期肌瘤不能完全消失，产褥期出现肌瘤变性、腹痛等症状仍需手术治疗，或者在产后体检中发现肌瘤增大同时伴有临床症状也需二次手术，再者在剖宫产时子宫对缩宫素敏感性高，同时行肌瘤剔除术并不会增加子宫出血量，如不行肌瘤剔除术，有可能影响子宫复旧，不但增加产后的出血量，而且可引起产褥感染。

3. 3 严格掌握适应证，如肌壁间肌瘤不能触及者不处理，较小的浆膜下肌瘤予以结扎，较大单个黏膜下肌瘤及单个肌壁间肌瘤应予以剔除，术中出现宫缩乏力、有产科合并症的危重患者等情况术中不宜行子宫肌瘤剔除术。

3. 4 切口的选择应根据肌瘤的大小及肌瘤的部位而定，术前必须做好充分的准备，备好血源，对于多发性子宫肌瘤、靠近子宫血管及输尿管处的肌瘤需慎重考虑，不宜强行剔除，以免损伤血管及脏器，切忌在子宫表面做多个切口，影响子宫收缩，以免造成严重后果，手术安排由技术熟练者操作，以便缩短手术时间，减少术中出血的发生率。

3. 5 操作过程中在肌瘤四周及基底部注射缩宫素后，再做肌瘤剔除术，在肌瘤与子宫壁的分界处予以分离，遇到包膜血管先行结扎，再逐步将肌瘤剥出，以减少不必要创面出血，子宫壁不必修剪过多，以防造成子宫切口缝合困难及缝合后子宫严重变形，术后还要加强抗生素及缩宫素使用，观察组30例无一例发生产后出血，作者认为在严格掌握手术适应证的基础上，术前做好充分准备，妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产时行子宫肌瘤剔除，是一种可行的方法，避免了患者再次手术的痛苦，也减少患者的经济负担。

总之，妊娠合并子宫肌瘤，根据肌瘤的大小、部位、产妇术中的情况和当时的技术条件等，合理正确地处理产时子宫肌瘤，能最大程度的减少术中、术后出血及产褥感染的发生，不但避免了患者再次手术的痛苦及经济负担，也有利于患者术后的康复及生活质量的提高。

参考文献

[1] 谢幸，苟文丽.妇产科学.第8版. 北京：人民卫生出版社，2013：311.

[2] 吴霞，张亚兰，徐泽湄，等.剖宫产对子宫肌瘤的处理.中国煤炭工业医学杂志，2002，5（2）：143-144.

[3] 张晓沁，潘伟芬，洪素英.剖宫产术时肌瘤剔除术67例临床分析.上海医学，2000，23（9）：558-559.

[4] 苏应宽，徐增祥，江森.实用产科学.第2版. 济南：山东科技出版社，2004：807.