中国糖尿病肾病指南(2019)

临床上以持续性白蛋白尿和 （或）GFR进行性下降为主 要特征，可进展为ESRD
糖尿病患者合并的肾脏损害，除 DKD外尚可能由其他非糖尿病肾病 （NDKD）引起，因此糖尿病合并 肾脏损害不一定都是DKD
部分DKD患者同时合并 NDKD
评估
尿白 蛋白
推 荐 采 用 随 机 ຫໍສະໝຸດ Baidu 测 定 UACR 反 映 尿 白 蛋 白 的 量 。 随 机 尿 UACR≥30 mg/g为尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。在3~6个 月内重复检查UACR，3次中有2次尿白蛋白排泄增加，排除感 染等其他因素即可诊断白蛋白尿
给 予 ACEI 或 ARB 治 疗 后 2~3 个 月 内
07
eGFR下降大于30%
08 肾脏超声发现异常
根据eGFR判断肾功能受损的严重程度
慢性肾脏病分期
ACR分级
A1
用GFR和白蛋白尿的分级来预测
CKD预后转归:
正常-轻度升
KDIGO 2012
高
<30mg/g
<3mg/mm
ol
A2 中度升高
用DN(diabetic nephropathy)表示
2014年
美国糖尿病协会(ADA)与NKF达成共识， 认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病， 主要包括肾小球滤过率(GFR)低于 60ml/min/1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值 (ACR)高于30mg/g持续超过3个月
DKD定义
DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害， 病变可累及全肾（包括肾小球、肾 小管、肾间质、肾血管等）
IIb
重度系膜基质增宽
＞25%的肾小球有重度系膜基质增宽；病理 改变未达III、IV级
III
结节性硬化 （Kimmelstiel-Wilson
病变）
一个以上结节性硬化(Kimmelstiel-Wilson 病 变)；病理改变未达IV级
IV
晚期糖尿病肾小球硬化
总肾小球硬化＞50%，同时存在I~III级病理改 变
30300mg/g 330mg/mm ol
A3 中度升高
>300mg/g >30mg/m mol
GFR分级 (mL/min/1.73m2)
G1 正常或 ≥90 升高
G2 轻度降 60-89 低
G注险3：；a红绿色色表轻表示示极中无高风度风险险（此阶4段5C-K5D9的诊断需要同时具备肾损伤指标）；黄色表示中度风险；橘黄色表示高风 降低
筛查
筛查
筛查时机
1型糖尿病患者在糖尿病诊断5年后筛查 2型糖尿病确诊后立即进行肾脏病变筛查
筛查内容
尿常规、UACR和血肌酐（计算eGFR）
如有CKD，需进行分期
DKD的诊断
DKD是指由糖尿病引起的慢性肾脏病
主要包括 ：肾小球滤过率(GFR)低于60 (ml/min/1.73m2）
白蛋白／肌酐比值(ACR)高于30 mg/g持续超过3个月 同时排除其他CKD
02 需注意与NDKD鉴别
04 心血管风险评估
需考虑NDKD的情况
01
1 型 糖 尿 病 病 程 短 （ <10 年 ） 或 未 合
05
出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞
并糖尿病视网膜病变
或细胞管型等）
02
eGFR迅速下降
06
合并其他系统性疾病的症状或体征
03
尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征
04
顽固性高血压
中国糖尿病肾脏病防治指南
背景
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01
目
录
02
03
糖尿病肾脏疾病的定义 DKD的病理 DKD的防治
评估指标 eGFR
计算eGFR采用的常见参数包括年龄、性别、血清肌酐浓 度 ， 推 荐 使 用 CKD-EPI 公 式 或 MDRD 公 式 。 当 患 者 eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2时，可诊断为eGFR下降。并 非所有eGFR降低的糖尿病患者均有尿白蛋白排泄增加
其他
可对DKD患者的肾小管受累情况进行临床评估，相关指标包 括：尿α1-微球蛋白、β2-微球蛋白等
出入球小动脉壁玻璃样变，尤以出球小动脉的玻璃样变更具特征性
DKD的病理
2010年肾脏病理学会糖尿病肾病肾小球病理分级标准
分级
描述
标准
光镜下显示无或轻度特异性改变；电镜提示 I 单纯肾小球基底膜增厚 肾小球基底膜增厚；病理改变未达II、III或IV
级
IIa
轻度系膜基质增宽
＞25%的肾小球有轻度系膜基质增宽；病理 改变未达III、IV级
J Am Soc Nephrol 2010; 21: 556-63
第一部分
糖尿病肾脏病的定义与诊断
糖尿病肾脏疾病的定义与诊断
1
DKD定义
三大重点
2
评估指标及筛查
3
DKD的诊断
糖尿病肾病定义的转变
2007年
美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾脏病生 存质量倡议(NKF/KDOQI)，建议用
DKD(diabetic kidney disease)取 代DN
既往(2007年以前)
糖尿病性肾小球肾病(diabetic glomerulopathy) 专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变
糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断，肾脏病理被认为是诊断金标 准
慢性肾脏病诊断标准
肾脏结构或功能异常超过3个月:
肾损害标志 (一个或更多)
✓ 白蛋白尿 [AER≥30 mg/24h; ACR≥30 mg/g(≥3 mg/mmol)] ✓ 尿沉渣异常 ✓ 肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常 ✓ 组织学检测异常 ✓ 影像学检查有结构异常 ✓ 肾移植病史
KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1): 1-150.
第二部分
糖尿病肾脏病的病理
DKD的病理
肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽、肾小球硬化、足细胞丢失
肾小管基底膜增厚、肾小管萎缩及细胞凋亡增加、肾间质炎性浸润、 肾间质纤维化、管周毛细血管稀疏
GFR降低
✓ GFR＜60 ml/min/1.73m2 (GFR分期的3a期到5期)
KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1):1-150.
诊断DKD需注意的问题
01 合并视网膜病变有助于DKD 的诊断
03 确诊DKD后，应根据eGFR进 一步判断肾功能受损的严重程 度