颈椎前路内固定方法及其进展

作者簟位：上海长海医院骨科，２００４３３ 作者简介：侯扶胜（１９５０一），男．广东梅县人，主任医师．教授，医学博士，
博士生导师。研究方向；脊柱外科。电话（０２１）２５０７０５０８，传真 （０２１）２５０７０５８３
角，上下各一个锁钉螺钉，中间螺钉与椎体垂直，位置 可调整。这两种钢板的共同特点是两端的螺钉与椎 体成一定角度，和钢板一同形成弓形，不穿透椎体后 皮质。
尽管颈前路锕板的作用己得到肯定，但与之有关 的并发症不容忽视。颈前路钢板可出现螺钉松动、断 裂、甚至钢板断裂。文献报道发生率为５％。与操作技 术、融合节段和骨质疏松等有关。Ｂｏｓｅ等【７１的报道中 ７例出现螺钉断裂，１０例螺钉松动，２例螺钉过深。值 得注意的是，使用较长的钢板时，由于固定钢板两端 的椎体张力增大，前路钢板固定可能会失败。与颈前 路钢板相关的并发症有脊髓和神经根损伤，主要与双 皮质螺钉有关。植骨失败或移位出现于假关节、螺钉 穿入椎间盘、钢板与椎体贴合不紧密等情况；食道损 伤是严重的并发症但较罕见，Ｓｍｉｔｈ等”１曾报道ｌ侧 由颈前路锕板引起的食道穿孔。与颈前路钢板有关 的远期并发症主要是融合椎体相邻上下节段的退行 性改变，可高达６０％，主要病理变化是颈椎病样改变， 如颈椎椎体前后方骨赘形成、椎间隙变窄、椎体骨滑 移等。 ２前路螺钉同定治疗齿状突量折
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２枚直径为３．５ｒａｍ的齿状突螺钉相比较，发现２枚直 径为３．５ｍｍ的螺钉植入至少需要９．０ｍｍ的内径，其 结论为９５％测量对象的齿状突直径达到这个尺寸。 但是，另有学者采用大体测量以及ＣＴ测量表明ｕ“， 美国人群中齿状突基底的冠状径平均为（９．Ｉ±０．９） ｍｍ，齿状突前、后骨皮质厚度２ｍｍ，横向骨皮质厚度 为２．３ｍｍ，而齿状突最小的冠状径内径为（４．５±１．３） ｒａｍ（范围为１．３～８．７ｍｍ），因此认为绝大多数齿状 突难以容纳２枚螺钉固定。金大地等【Ｉ别人测量国人 的齿状突干燥骨的结果表明国人绝大多数齿状突无 法用２枚螺钉固定。 ２．２前路螺钉内嗣定治疗齿状突骨折的临床应用
齿状突骨折占整个颈椎骨折的１０％～１５％，是颈 椎的常见骨折，早在１９１０年，Ｍｉｘｔｅｒ和Ｏｓｇｏｏｄ就对 齿状突骨折进行了外科治疗，１９７４年Ａｎｄｅｒｓｏｎ和Ｄ Ａｌｏｎｚｏ依据齿状突的解剖和骨折的情况将齿状突骨 折分成了３型：Ｉ型即齿状突尖部骨折，这类骨折不 需要外科治疗，Ⅲ型骨折为齿状突基底部骨折。此类 骨折愈合率高，常常采取保守治疗。Ⅱ型骨折是齿状 突屡部骨折，占齿状突骨折２／３，此型骨折常出现明显 的寰枢椎不稳，易引起神经症状，且不愈合率高，石膏 固定及Ｈａｌｏ支具常常无效而需要手术治疗，常用的 手术方法为后路寰枢融合术，但手术后颈椎的旋转活 动度常减少４０％－－５０％。近年来，国内外开始采用前 路螺钉直接固定来治疗齿状突骨折，该方法不但可以 保留寰枢关节功能，且骨折愈合率高，手术刨伤小，术 后患者比较舒适，被认为是治疗Ⅱ型齿状突骨折较理 想的术式。 ２．１前路齿状突内固定螺钉
单皮质骨螺钉钢板是通过螺钉与椎体成一定角 度而固定，较双皮质螺钉钢板安全，操作也简便。还能 缩短钢板的长度。带锁钢板的优点是螺钉锕板连为 一体，钢板可阻止螺钉退出，即使曩钉松动并从椎体 退出时，也会和钢板一同移动，螺钉尾部不会独自从 钢板中脱出，减少了损伤食道的危险。内固定材料使 用钛合金已成为一种趋势．其强度是普通钢板的８０％ －ຫໍສະໝຸດ Baidu０％，优点是重量轻，生物相容性好，不易腐蚀。无 磁性，对ＭＲＩ和ＣＴ检查影响小。 １．２颈前路内固定钢板的临床应用
颈前路钢板内固定是颈椎前路手术后稳定颈椎 的较好方法。它能提供即刻的颈椎稳定，牢固固定植 骨块，促进融合，并可使手术减压更为直接彻底，避免 二期手术或后路固定。使患者可尽早活动，缩短住院 日。不少生物力学实验及临床研究均证实颈前路锕 板内固定具有显著的优越性。Ｓｃｈｕｌｔｅ等”１比较了颈 椎椎间盘切除后不植骨、椎间盘切除后植骨、椎同盘 切除植骨后再行前路钢板固定等３种术式对颈椎稳 定性的影响，发现椎间盘切除后植骨再行前路钢板固 定显著增加颈椎的稳定性。Ｔｒａｙｎｅｌｉｓ等【３ Ｊ证实：骨块 植入后行钢板固定的颈椎在６个自由度上均比正常 颈椎稳定，而后路钢丝固定只在旋转和前屈时较正常 颈椎稳定。另外，生物力学实验还证实【４ｊ：双皮质螺 钉与单皮质螺钉之间投有显著差别。单皮质螺钉和 双皮质螺钉均可获得较好的稳定性。
自开展颈前路钢板内固定术以来，已有许多文献 报道，多数研究均对颈前路钢板持肯定态度ｏ Ｃａｓｐｅｒ 等‘５１用颈前路钢板内固定治疗６０例颈椎外伤患者， 术后随访都获稳定融合。Ｒａｎｄｌｅ等【６１用颈前路钢板 治疗５４例颈椎外伤病人，平均随访６个月，也都获得 稳定融合，但Ｒａｎｄ［ｅ认为尽管前路锕板固定是有效的
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稳定手段，仍不能替代传统的后路固定方法。近年 来，我们采用Ｏｒｉｏｎ钢板治疗颈椎伤病１０６倒，其中颈 椎外伤２６倒，颈椎病６１例．颈椎肿瘤１７倒，颈椎结 核２例，术后随访均获得良好的疗效，无明显并发症。 我们认为：本固定方法具有良好的即时稳定作用。适 用于因颈椎骨折脱位。颈椎病。颈椎肿瘤等行椎体次 全切除减压加植骨的病例。
前路螺钉内固定治疗齿状突骨折的最显著优点 就是能保留囊枢关节的旋转功能，另外，通过克氏针 的引导及套筒的使用，外科操作简单，并可达到良好 的融合效果，减少了术后的并发症。其主要适应证是 Ａｎｄｅｒｓｏｎ—ＯＡｌｏｎｚｏ分类的Ⅱ型及基底部骨折侵入 椎体的Ⅲ型齿状突骨折，而基底部的斜形骨折和尖部 骨折应被视为禁忌证，另外严重的骨质疏检，伤后超 过３个月的骨折不愈合，横韧带断裂及桶状胸或短颈 的患者也应列为禁忌证。１９８２年Ｂｈｏｌｅｒ首次报道以 后。前路螺钉内固定齿状突骨折的报道日益增多，近 年来，国内也相继开展。
目前对齿状突螺钉选择存在的最大争议是齿状 突否能同时容纳２枚螺钉以及单枚螺钉固定与双枚 螺钉固定是否存在差异。有些学者认为：只有采用双 枚螺钉内固定才能达到生物力学上的稳定，而另一些 学者认为：单枚螺钉存在操作简单，并发症步的优点， 它和双枚螺钉同样可达到稳定固定的作用。Ｇｅｉｓｌｅｒ 等【ｌ”用２枚４．０ｍｍ松质量治疗９个齿状突臂折病 人，除２例死于与手术无关的原因外均在术后６月内 获得愈合。他们认为２枚螺钉能提供骨折片的旋转 稳定性。Ｅｔｔｅｒ等【１２ ３用２枚３．５ｍｍ的中空松质臂螺 钉治疗了１１倒齿状突骨折患者，除１例患者产生创 伤后血肿外，所有患者均获得愈合，他们建议用２枚 螺钉而不是１枚螺钉固定，以提供更大的稳定性。 Ｍｏｎｔｅｓａｎｏ等［１３］用１枚螺钉固定了６倒齿状突骨折 患者。２枚螺钉固定了８倒患者，所有用１枚螺钉固定 的患者均获得平稳的愈合，而２枚螺钉固定的患者中 有２倒经历了螺钉向后攻穿了骨质琉松的臂质。另１ 例患者，螺钉在术中攻出了齿状突后方，他们认为：单 枚螺钉同定可得到稳定的齿状突愈合。Ｊｅｎｋｉｎｓ等Ｌｌ制 比较了１枚和２枚螺钉固定齿状突骨折的临床安全 性。其中１枚螺钉固定患者术后愈合率为８１％；２枚 螺钉固定的愈合率为８５％。他们认为：用１枚或２枚 固定齿状突骨折的愈合率没有区别。Ｓａｓｓｏ等【ｌ”对单 枚螺钉和双枚３．５ｍｍ螺钉固定齿状突骨折进行了比 较，发现螺钉内固定的强度只能达到完整齿状突的一 半。在两者之问没有显著性区别。他们认为骨折片 之间的相互嵌合比螺钉的数目更为重要。Ｎｕｃｃｉ 等［１引利用ＣＴ扫描测量９２个正常成人齿状突，并与
临床上使用的颈前路钢板系统有很多种“Ｊ，但目 前使用较广泛的颈前路钢板有两类：（１）以ＡＯ Ｏｒｏｚｄ３ 锕板及Ｃａｓｐｅｒ钢板为代表的双皮质螺钉（皮质骨螺 钉）类型；（２）以Ｍｏｒｓｃｈｅｒ钢板及Ｏｒｉｏｎ钢板为代表的 单皮质螺钉（松质骨螺钉）类型。ＡＯ钢板由Ｈ型钢 板发展而来，４个固定螺钉尾部各有一个镇定螺钉，中 间螺钉位置固定。Ｃａｓｐｅｒ钢板呈梯形。无锁定螺钉． 中间螺钉位置可适当调整。这两种钢板的共同特点 是两端的固定螺钉与椎体垂直，并穿透椎体后皮质。 Ｍｏｒｓｃｈｅｒ钢板即ＣＳＬＰ（ｃｅｒｖｉｃａｌ ｓｐｉｎｅ ｌｏｃｋｉｎｇ ｐｌａｔｅ）， 由ＡＯ钢板改进而来．两端固定螺钉分别与椎体平面 呈１２‘角，上下各两个锁定螺钉。Ｏｒｉｏｎ锕板即 ＡＣＬＰＳ（ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｌｏｃｋｉｎｇ ｐｌａｔｅ ｓｙｓｔｅｍ），钢板的 冠状面与矢状面有一定弧度以适应椎体的生理衄度， 可紧贴椎体。两端固定螺钉分别与椎体平面呈１５。
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中田分粪号Ｒ６８１．５
侯铁胜贺石生
文献标识码Ａ
文章编号１００５—８４７８（２００１）０５～０４９６—０４
早在２０世纪６０年代，Ｒｏｂｉｎｓｏｎ和Ｓｍｉｔｈ就提出 了采用前路减压自体骨植入融合的手术方法，７０年代 初由Ｃｌｏｗｅｒｄ应用此术治疗颈椎外伤，随后经颈前路 的手术方法逐渐开展并迅速普及。然而这种不用内 固定的单纯前路减压自体骨植入融合手术方法的主 要缺陷是手术后脊柱的不稳定，从而引起移植骨不融 合、移植骨脱出和／或塌陷、进行性颈椎后凸、脊柱排 列紊乱以及需要长期的外固定治疗等。近年来，由于 内固定技术的不断完善，颈椎前路内固定已较广泛应 用于临床，有效地克服了上述缺点。目前颈椎前路手 术开展的内固定主要是：颈椎前路椎体次全切除或开 槽减压后的钢板内固定；齿状突骨折后的前路螺钉内 固定以及移植骨的替代方法如：颈椎ＢＡＫ一’ｃａｇｅ及钛 网植入等等。 ｌ强榷前路钢板螺钉内同定 １．１颈前路内固定钢板的种类
临床上大多数的研究表明，前路螺钉内固定齿状 突骨折能保留寰枢关节的旋转功能，骨折愈合率高， ｌ临床效果良好。Ｊｅａｎｎｅｒｅｔ等Ｌ１９’随访了１３例经前路 螺钉内固定的齿状突骨折患者．伤后７～８２个月，所 有骨折均在原位获得愈合，功能ＣＴ检查的结果表 明：寰枕关节的运动范围右侧７４～３８‘（平均２５．２。）， 左侧７。～４ｌ’（平均２４．１．）。５倒患者表现为寰枕关节 运动范围正常（２９‘－－４１。）。３例为２０。－－２８‘，３倒１０‘～ ２０‘，２倒一侧旋转少于１０‘。Ｓｕｂａｃｈ等【２训对２６例齿 状突骨折经前路螺丝钉内固定治疗的患者随访３０月 后。证实２５例患者获得愈合（９６％）。Ｍｏｒａｎｄｉ等”“ 用前路螺钉内固定的方法治疗了１７例齿状突骨折患 者，除ｌ倒患者螺钉向后方移位外，所有患者均复位 良好并得到廊台，功能恢复除２倒有显著的颈部旋转 障碍外，其余均恢复满意。Ｒａｉｎｏｖ等【２２］用单枚螺钉 前路固定治疗了３８例齿状突骨折患者，术后新鲜骨 折的愈合率为１００％。Ｃｈａｎｇ等［２３】用１枚双螺纹的 压缩螺钉治疗完全复位及某些部分复位的Ⅱ型齿状 突骨折，术后随访骨折愈合率为１００％。平均愈合时间 为４．１个月。
常用于固定齿状突骨折的螺钉有２种：３．５ｍｍ或 ４．０ｒａｍ的ＡＯ中空松质骨螺钉及４．５ｍｍ的中空 Ｈｅｒｂｅｒｔ螺钉。ＡＯ中空松质骨螺钉为中央空心的ＡＯ 松质骨螺钉，便于通过导针拧入，加压固定骨折端。 中空Ｈｅｒｂｅｒｔ螺钉沿用了固定舟状骨Ｈｅｒｂｅｒｔ螺钉的
头尾双螺纹的特点，在螺钉的头侧和尾侧均有螺纹存 在，但头侧螺纹的螺距长而尾侧曩纹的螺距短，故随 着螺钉的拧入，骨折片之间可产生加压作用。生物力 学研究表明，该螺钉的生物力学特性比先前Ｈｅｒｂｅｒｔ 螺钉有改进。Ｓｈａｗ等【９Ｊ比较了改进的４．５ｍｍ的中 空Ｈｅｒｂｅｒｔ螺钉。固定舟状骨的Ｈｅｒｂｅｒｔ螺钉。３．５ｍｍ 的ＡＯ中空松质骨螺钉及４．０ｍｍ的ＡＯ松质骨螺钉。 他发现４．５ｍｍ的中空Ｈｅｒｂｅｒｔ螺钉，产生的压缩力与 ４．０ｍｍ的ＡＯ松质骨螺钉固定相同。是固定舟状量的 Ｈｅｒｂｅｒｔ螺钉的５倍，是３．５ｍｍ的ＡＯ中空松质骨螺 钉的２倍。他认为Ｈｅｒｂｅｒｔ螺钉能将整个尾部埋入。 产生的表面骨缺掼比常规的松质骨螺钉小。ＭｃＢｒｉｄｅ 等［ｔ０】比较了１枚４．５ｍｍ的中空Ｈｅｒｂｅｒｔ螺钉及２枚 ３．５ｍｍ的中空螺钉固定骨折齿状突的区别，Ｈｅｒｂｅｒｔ 螺钉的旋转刚度明显大于３．５ｍｍ的中空螺钉，但抗 剪切力的刚度却增大不明显。他们认为单枚Ｈｅｒｂｅｒｔ 螺钉固定齿状突的生物力学特性要强于双枚３．５ｍｍ 的中空螺钉，而单枚螺钉内固定有操作简单的优点。