胸腔积液教学查房PPT课件

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胸部X线
包裹性积液 边缘光滑饱 满，不随体 位而变动

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B超表现

能诊断100ml 的少量胸腔 积液，B超显 示为透声良 好的液性暗 区。可用于 穿刺定位。
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胸腔积液的病因诊断


结合病史特点和体征判断
胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液
如果为漏出液，无需进一步检查：病因主要 是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、 肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症等。 如果为渗出液， 需要进一步检查明确病因。
淋巴管微孔(stomas)
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胸水吸收的压力梯度

壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由 于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约
–10cmH2O的低于大气压的压力。
类似于“泵”的作用
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胸水的循环机制-病理情况下

病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管 的最大引流量时，胸液的交换取决于静 水压和胶体渗透压之间的压力梯度；
胸腔积液胆固醇浓度
胸腔积液／血清胆红 素
＜1.56mmol／L
＜0.6
＞1.56mmol／L
＞0.6
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注：符合Light标准之一即可诊断渗出液
寻找胸水病因的主要实验室检查

胸水的生化常规： 胸水细胞学检查：反复多次检查 胸水酶学检查：LDH、ADA 胸水病原体检测：涂片、培养 胸水肿瘤标志物检测：CEA、端粒酶 胸水免疫学检查：r-干扰素、补体C3、C4
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区 别 漏 出 液 和 渗 出 液
传统标准
外观
李凡他试验 漏出液
(transudative effusion)
渗出液
(exudative effusion)
清澈透明、不凝固
阴性
可呈多种颜色，以草黄 色多见，可凝固
阳性
比重
＜1.018
≥1.018
蛋白含量
＜25g／L
6
≥30g／L
6／
细胞数
＜100×10 ／L
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寻找胸水病因的主要特殊检查

胸部CT或PET/CT 纤维支气管镜 胸膜活检 胸腔镜或开胸活检
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几种常见病因所致胸腔积液 的特点
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结核性胸膜炎

在我国，是胸腔积液最常见病因 多见于青壮年


可伴有结核中毒症状
胸膜易粘连及增厚，胸水易形成包裹 胸膜炎常为单侧 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞ 45U/L，蛋白＞50g/L更支持结核性胸膜炎，胸 水培养率低 胸膜活检阳性率：60%~80% 抗结核治疗有效
如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，

淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。
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二、病因和发病机制
胸膜毛细血管内静水压↑
胸膜毛细血管内胶体渗透压↓
常见病因和 发病机制
胸膜通透性↑
壁层胸膜淋巴引流↓
损
伤
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医源性
Baidu Nhomakorabea
三、临床表现
symptom

Chest pain ：与呼吸相关 dyspnea：最常见症状 cough Fever
胸 腔 积 液
Pleural Effusions
——教学查房
饶习敏 遵医附院呼吸一科
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教学目的

培养学生胸腔积液的诊断思维


掌握各种病因所致胸腔积液的临床特点
掌握结核性胸膜炎与癌性胸腔积液的鉴别
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一、胸水的循环机制

正常人的胸膜 腔内含有少量 液体(10－ 15ml)起着润 滑作用。胸液 的滤出和吸收 处于动态平衡。
壁层胸膜 静水压 +30cmH2O 35cmH2O 胶体渗透压 +34cmH2O 29cmH2O 35-29 = 6cmH2O 胸膜腔 胸腔内压 –5cmH2O 胶体渗透压 +5cmH2O 脏层胸膜 静水压 +24cmH2O 29cmH2O 胶体渗透压 +34cmH2O 29cmH2O 29–29 = 0cmH2O
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癌性胸水

多见于中老年


病程短，胸痛，常伴有痰血、消瘦
体征上可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿 大、上腔静脉阻塞综合征等


胸水多为血性、量大增长迅速、不易形成包裹
胸水LDH＞500U/L 、 CEA＞20ug/L 、 ADA不高
胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶
胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据 抗结核治疗无效
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类肺炎性胸腔积液（诊断不难）

多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 血象:中性粒细胞计数或比例升高


影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多
胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值明显降 低,涂片或培养可发现细菌 脓胸:积液为脓性,极易形成包裹，LDH明显升 高
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临床表现
signs

气管偏向健侧


患侧胸廓饱满
语颤减弱或消失


积液区叩诊为浊音或实音
积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）
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四、诊断与鉴别诊断
诊断步骤
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建 立 胸 腔 积 液 的 诊 断 思 维
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确定有无胸腔积液

症状+体征可以初步诊断 证实诊断：胸部X线和B超检查
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胸部X线
少量积液(0.30.5L，为第四 前肋以下)， X 线仅见肋膈角 变钝

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胸部X线

中量积液（第二 至第四前肋）： 为外高内低的弧 形积液影；液影 掩盖一侧膈面至 相当于下肺野范 围可视为中量。
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胸部X线

大量积液（第二 前肋以上）：外 高内低的弧形液 影超过下肺野范 围可视为大量。
≥500×10
L
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区 别 漏 出 液 和 渗 出 液
Light标准
胸腔积液/血清蛋白 胸腔积液/血清LDH 胸腔积液LDH水平
漏出液
(transudative effusion)
渗出液
(exudative effusion)
＜0.5 ＜0.6 <血清正常值高限的 2/3
＞0.5 ＞0.6 >血清正常值高限的 2/3


慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷
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五、治疗- 结核性胸膜炎

一般治疗


抗结核治疗
胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体, 避免形成包裹 和粘连。 糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗 痨基础上,强的松30mg/d,疗程4~6周

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胸腔穿刺注意事项


首次抽液不超过700ml
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胸水的循环机制
任何原因使 胸水的产生 超过吸收则 导致胸腔积 液(Pleural Effusion)
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胸水的循环机制-正常情况下

胸腔内的液体是来自壁层和脏层胸膜体 循环血管的滤过。 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管 的重吸收。 正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作 用较小。


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胸水形成的压力梯度