血液透析患者低血压的处理

血液透析患者低血压的处理

北京大学第三医院郑丹侠在我国血液透析开展已经大概三十多年了，血液透析工作的队伍越来越大，血液透析的患者也越来越多，新的透析中心不断地开展，大家可能会遇到一些问题，我们共同探讨一些常见的问题。

一、血液透析低血压的概念

血液透析低血压的至今没有一个特别确切的定义。它是指血液透析治疗相关的低血压，可能为血液透析治疗中或者是透析治疗刚结束后发生的，而且一定是有症状的低血压。至于说血压下降到多少，以收缩压为例，一般来讲，收缩压<90mmHg，这个大家争议比较少。下降幅度，有人说是20mmHg，有些人说要≥30mmHg。这个有争议的，没争议的是病人一定要出现低血压的症状，才能定义为血液透析低血压。

二、血液透析低血压的症状

（一）轻度者

无明显症状、打呵欠、头晕、面色苍白、出汗、视力模糊、声音嘶哑、心悸、脉搏加速等症状。

（二）严重者

呼吸困难、黑朦、呕吐、胸痛、腹痛、心绞痛发作、肌肉痉挛、一过性意识丧失、甚至诱发严重心率失常、死亡。

三、血液透析低血压的临床类型

血液透析低血压的临床类型最多见的是发作性低血压和慢性持续性低血压。发作性低血压，有人又称为症状性低血压，这是血液透析中最常见的一种类型。

（一）发作性低血压

发作性低血压最常见。也称症状性低血压。指基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压＜ 90mmHg 或收缩压降幅≥ 20mmHg 。发生时限多于开始透析 2 小时后，甚至透析结束后。症状可出现头晕、无力、面色苍白、出汗、打呵欠等症状，严重者可有呼吸困难、面

色苍白、黑朦、肌肉痉挛，甚至一过性意识丧失。发生率各个透析室不同，有些透析室约30%-40% 。

（二）复发性发作性低血压

常发生于透析多年的患者，透析过程中收缩压通常不超过100mmHg ，发生率为5%-10% ，透析间期血压低或者正常低限。

四、血液透析低血压的发生机制

（一）发作性（或症状性）低血压

发作性或症状性低血压，发生的最主要机制是有效血容量的减少。60千克体重血容量大概是5L。有效血容量是在循环主干道里的血量。在肾科要说到有效血容量的问题，血液透析有一个专有名词叫“干体重”的问题。血液透析患者，透析到什么程度是一个干体重？就是再多透一点点，这个病人就要发生低血压了。而这个病人看起来是没有水肿的，血压还是正常的，这是一个干体重的概念。普通人还是很容易达到干体重。就是没有水肿，空腹了一段时间，就是没有进食的情况下，把大便都排除量体重，基本就是一个干体重。但干体重有一个范围，干体重的定义也是一个有争议的问题，这个定义也很多。血液透析除掉体内多余的水分，希望病人透析后体重尽量要达到干体重，或者说朝干体重靠拢。如果这些病人经过多次透析后，已经在干体重这个位置了，每次透析前他可能体重会长一点，经过单次透析把多余水分除去，希望在透析后达到这个干体重。但是如果是一个水肿比较厉害的病人，通过单次透析，你达不到他的干体重，血液透析除水没有高的效率。我们通过除水可以尽量的向干体重，透后的时候尽量向干体重来靠拢。

所谓超滤，是每次透析设定一个除水量，比如透析4个小时，设定除水量是4千克，这4千克就是超滤量。超滤量越多，体重就容易下降的多一点。超量越多，一般就容易出现干体重。如果要透析4个小时，除8千克的水，基本上人人都要出现一个血液透析低血压。这是量的问题，还有超滤速度的问题。比如有效血容量5L，要在4小时除8千克，这个超滤速度会很快，超滤速度过快，也会出现低血压。有人说病人太肿了，想给多除点水。这个人可能平时是一个60千克体重的人，现在肿到了80千克，体内多余水达到20千克。无论怎么除，也达不到干体重。

幻灯13显示的是血液透析超滤示意图。这是一个天平，血浆在中间，天平的两侧一个是超滤率，一个是血液再充盈速率（PRR）。如果是同等的数，非常平衡的数，超滤率和再充盈率非常平等，有效血容量就不会少，就会比较平衡，如果超滤率要是大，天平往下来倾斜，这个时候容易出现有效血容量的减少。只要这两个能平衡，就容易把水给滤出来。透析多年的病人，体内已经适应了超滤再充盈，他比较容易平衡好，新病人还要再培养。

（二）血管再充盈率的相关因素

1. 有利于血管再充盈

包括：（ 1 ）血浆渗透压正常或高；（ 2 ）高钠透析液，但是也存在弊端，如病人的钠负荷增加，长期采用将导致透析间体重增加和血压增高。（ 3 ）输高渗葡萄糖。

2.不利于血管再充盈

包括：（ 1 ）低白蛋白血症；（ 2 ）大量腹水。腹腔内液体与血浆之间达到平衡相当慢，故通过透析很难吸收腹水，不利于血浆再充盈。

有效血容量的减少是发作性（或症状性）低血压的常见原因。尿毒素过高导致血浆渗透压的减少；进食会增加腹腔脏器血容量，导致血流再分布。伴有严重心脏疾病，心脏输出血量。醋酸盐的扩血管作用，导致血管阻力变化；自主神经功能紊乱都可以引起发作性低血压。

（三）尿毒症自主神经病变

超过 50 ％的透析病人有自主神经病变。病变主要位于压力感受器 / 传入神经支。正常情况下，当血容量减少后，刺激低压压力感受器，通过交感兴奋，使系统血管阻力增加，维持血压稳定。合并自主神经病变的血透病人，当出现低血压时，儿茶酚胺及抗利尿激素的反应性分泌减弱。

（四）发病机制总结

1. 有效血容量减少

（ 1 ）超滤引起

（ 2 ）血浆晶体渗透压的快速减低

（ 3 ）出血及失水

2. 血管扩张

（ 1 ）透析液温度过高

（ 2 ）醋酸盐透析

（ 3 ）透析膜反应

（ 4 ）进食

（ 5 ）内源性扩血管因子

（ 6 ）自主神经病变

（ 7 ）血管扩张剂的使用

3. 心输出量降低

（ 1 ）心力贮备受损

（ 2 ）心律失常

（ 3 ）心包积液

（ 4 ）透析液相关的心脏抑制作用

五、血液透析低血压的易发因素

（一）可变因素

1. 超滤量

（ 1 ）不设超滤时很少发生低血压

（ 2 ）单次超滤量越大，发生透析相关低血压几率越大

2. 超滤速率

3. 透析液

（ 1 ）使用醋酸盐透析液易发生透析低血压

（ 2 ）低钠透析易发生低血压

4. 透析液温度

5. 透析膜生物相容性

（二）不可变因素

1. 年龄