脱贫攻坚工作成效第三方评估调查问卷

精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷

——脱贫户填写

问卷编码:

第一部分：农户家庭基本信息

a1.您的文化程度：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上

a2.您家户籍人口人；其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人

具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人；家庭常住人口人。a3. 您家年被定为建档立卡贫困户，脱贫时间是年。① 2014；②2015；③2016；④2017 a4.您家脱贫前的主要致贫原因是（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写，可多选）

①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；

⑨缺资金；⑩其他

a6.您家顺利实现脱贫的主要途径是什么？（可多选，按重要性先后顺序填写）

①特色产业的发展增加了收入；②外出务工；③看病有保障；④居住条件改善；⑤养老保险减轻了赡养

老人的负担；⑥子女上学负担减轻；⑦生态补偿；⑧其他

第二部分：“两不愁，三保障”情况

b1.您家缺口粮吗？①缺；②不缺

若缺，原因是

您家多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物？①经常；②有时；③偶尔；④逢年过节；⑤吃不上

您家饮水是否有保障？①是；②否。若否，原因是

饮水的主要来源是①自来水；②深井水；③泉水；④河水；⑤雨水；⑥水柜、水窖；⑦其他

b2.您家是否有日常换洗衣服？①是；②否

您家一年四季是否有换季衣服穿？①是；②否

您家的衣服主要来源①自主购买；②子女购买；③社会捐赠；④其他

b3. 您家是否有下列人员？（可多选）

①初中及以下学生；②高中（职校、中专）及以上学生；③义务教育阶段辍学生；④无

若有选①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？①是；②否。若否，请具体说明；

若有选③，辍学原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学；③身体条件不允许（生病、做手术等）；④其他

如果家中有义务教育阶段学生，2017年享受过哪些政策？（可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他

如果家中有职业教育学生，2017年享受过哪些政策？（可多选）①助学贷款；②补助/补贴（元）；③其他

b4. 您家有处住房。

若至少有1处住房，请回答下面问题：

您家目前居住的房屋结构是；若有其他住宅，其房屋结构是①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦其他

您家住房是否安全？①是；②否；③不知道

若否（应与当地政府核实），存在哪些问题？①漏风；②漏雨；③墙体开裂；④主梁损毁；⑤水淹；⑥其他

若农户家庭没有住房，请回答下面问题：

您家目前居住的住房是谁的？①子女；②亲戚朋友；③敬（养）老院；④租住房东；⑤其他若为租住房东，您是否能负担得起房租？①是；②否

b5.2017年您家享受了哪些医疗保障？（可多选）①新农合；②大病保险；③大病救助；④慢性病救助；⑤其他；⑥无

(1) 您家是否有长期慢性病人？①有；②没有。若有，人，疾病类型，

2017年是否得到过救助？①是（救助补贴元）；②否。

(2) 您家是否有大病病人？①有；②没有。若有，人；疾病类型，是

否到医院看病了？①是；②否。若是，自付元，报销比例

若否，原因是①不愿意看；②看不起病；③其他

b6.您家有没有负债？①有（负债元）；②没有

主要负债类型是（按负债多少顺序，最多填写3项）：①看病；②危房改造；③易地扶贫搬迁；④孩子上学；⑤人情往来礼金；⑥其他

借款来源是①私人借款；②金融机构贷款；③其他

b7.调查员判断受访农户是否已能做到“两不愁，三保障”？①是；②否

若否，具体原因是

第三部分：2017年家庭收入核实情况

【注：转移性收入中的短期临时性收入不计入农户家庭人均纯收入】

c1. 考虑短期临时性收入，核实后的农户家庭纯收入是元，农户家庭人均纯收入元, 是否超过国家贫困线标准？①是；②否

c2. 扣除短期临时性收入后，农户家庭人均纯收入元, 是否超过国家贫困线标准？①是；②否

调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断：

调研员1（问卷调研员）判断是否为CT：①是②否理由：

问卷调研员签字：；联系电话：

调研员2（信息采集员）判断是否为CT：①是②否理由：

信息采集员签字：；联系电话：

第四部分：政策落实及满意度调查

d1. 您家是否属于易地扶贫搬迁户？①是；②否。若是，

（1）您家的入住时间是年，您家安置房的面积平方米

（2）易地扶贫搬迁后您家的收入来源为（可多选，按重要性顺序填写）①务工；②务农；

③政府提供的保障性资金；④其他

（3）易地扶贫搬迁后您家的收入水平是否有提高？①是；②否。

（4）易地扶贫搬迁建房造成的负债万元

（5）易地扶贫搬迁后政府解决了哪些问题？①就业；②医疗；③教育；④其他；⑤无d2. 2017年您家是否享有危房改造政策？①是；②否。若是，

（1）危房改造的面积是平方米

（2）危房改造建房带来的负债万元

（3）危房改造后，住房条件是否有改善①是；②否。若否，请说明原因

d3.2017年您家是否有人参加过劳动力就业培训？①是；②否。若是，

（1）累计培训时间①1周以下；②1周以上1个月以下；③1-3个月；④3个月及以上

（2）参加培训对找工作是否有帮助？①是；②否

d4. 2017年您家产业方面得到了哪些帮助？（可多选）①参加合作社；②得到种苗、种畜等；

③现金补贴（元）；④入股分红；⑤技术服务；⑥其他；⑦没有

d5.您知道有扶贫小额信贷么？①知道；②不知道。

您家借小额信贷了么？①借了；②没借。若借了，

（1）借了元，借款时间是年，还款期限是年

（2）小额信贷用到哪里了？（可多选）①种植业；②养殖业；③投资入股；④个体经营；⑤其他

（3）到期还款了么？①还了；②没还；③尚未到期。若没还，请说明原因

若没借，原因是什么？①没需求；②有需求没借着；③其他

d6.您家是否属于五保户？①是；②否。

您家是否属于低保户？①是；②否。若是，享受了年；享受低保标准元/年。

享受的低保标准和当地扶贫标准的关系①低保标准≥扶贫标准；②低保标准＜扶贫标准。

享受低保的原因？（可多选）①无劳动能力；②因病；③因灾；④因残；⑤其他

d6. 综合问题b3--b5和d6，2017年受访农户享受有下列哪些帮扶措施？（可多选）①教育扶贫（含助学贷款）；②健康扶贫（含医疗救助、大病保险等）；③危房改造；④易地扶贫搬迁；⑤就业扶贫（含劳动力技能培训）；⑥产业扶贫；⑦小额信贷；⑧低保；⑨其他帮扶政策（如光伏扶贫、旅游扶贫等，请具体说明）；⑩没有享受任何帮扶政策。