影像科造影剂的应用及不良反应的处理

造影剂的不良反应史

过敏体质

哮喘、湿疹、荨麻疹、食物或花粉过敏、神经性皮 炎等

严重心血管疾病、严重肺部、肝、肾疾病 晚期肿瘤 体弱、脱水 过度焦虑 年龄----65岁以上的老人及婴幼儿
近期使用造影剂
副反应发生率的差异
标准 过去作造影无不良反应史 相反 过去未作造影 机会比例 1.93
Bush WH. and Swanson DP. AJR. 1991. 157:1153-1161
一般急性不良反应的高危因素
5倍 6倍
3倍
3
帮助筛查高危患者
护士筛查经验分享：
有没有药物过敏？能吃海带吗？有没有特别不能吃的食物？
有哮喘吗？心脏好不好？以前有过肾脏方面的病么？
以前用过对比剂么？什么时候？用了几次？大概多少？
a. 单体对比剂 (nonionic monomer)
化学名：碘普罗胺 ( Iopromide ) 商品名：优维显 ( b. 二聚体对比剂 ( nonionic 化学名：碘曲仑 ( 商品名：伊索显 ( Ultravist ) dimer ) Iotrolan) Isovist)
基本分类 ---离子型与非离子型
病例数
1749 790 758 1555 614 398 271 254 80 109 15 37 45 31 47 63 21 4 1
不良反应
症状及发生率
7745 5343 5026 3869 3111 2785 1893 975 676 340 187 186 159 158 153 288 175 30 7
Bush WH. and Swanson DP. AJR. 1991. 157:1153-1161 Jagdish Singh and Aditya Daftary. J Nucl Med Technol. 2008. 36:69–74






根据不良反应发生的时间，可将其分为急性和迟 发两种。 急性不良反应是指在应用对比剂后1小时内发生的 不良反应， 慢性是指在1小时到7天内发生的不良反应。 急性不良反应可分为轻度、中度、重度三种严重 程度。 轻度不良反应，主要有局部荨麻疹、恶心/呕吐、 出冷汗等。 中度不良反应，主要有全身荨麻疹、轻度支气管 痉挛以及面部或轻度喉头水肿等。 重度不良反应，主要为重度支气管痉挛和喉头水 肿，甚或呼吸心跳骤停。
Ｉ Ｉ I 单体
Ｉ
Ｉ
Ｉ
Ｉ I I
双体
什么是含碘对比剂的副反应（ADR）?
在正常用法、用量情况下出现与用药目的无关的有害反应。 包括：
过敏样反应 症状与速发型变态反应类似，如荨麻疹等 与对比剂注射剂量、注入方式、速度无关 非过敏样反应 包括迷走神经反应、对比剂肾病、对比剂外 渗和迟发反应等 与对比剂注射剂量、注入方式、速度有关
碘造影剂的理化特性

造影剂的一些重要理化性质，

渗透压、粘稠度、亲水性、电荷、化学毒性 等密切相关。
给药方式
注射部位（动脉、静脉） 注射剂量、速度、方式、 造影剂是否预热
ADR三大相关因素
耐受性 碘的本质 理化性质
不良反应 人
碘过敏的个体反应性
造影剂的抗体
高危因素
方式
药物 给药途径
速度
温度
Katayama 的研究
不良反应的发生率
离子型造影剂
n = 169,284
非离子型造影剂
n = 168,363
病例数 发生率
20,998 12.40% 367 0.22% 63 0.04% (1) 0.00%
不良反应 发生率 病例数
轻中度反应 3.09% 5,200 70 6 70 (1)6
严重反应 非常严重反应
死亡
0.04%
不良反应 分类
一般不良反 应 (<1H) （1H~1W） 迟发性 急性不良反 应 不良反应 轻度 中度 重度
特定器官 不良反应 造影剂肾病 CIN
碘源性甲亢
对比剂外渗
对比剂不良反应的机理（一） ---物理化学反应

物理化学反应

(剂量相关反应)
使用剂量 可预见
渗透压 水溶性 电荷 粘稠度 化学毒性
过去作造影无不良反应史
过去作造影有不良反应史
4.86
无过敏史
有过敏史
2.37
无心脏病
静脉注射
有心脏病
团注
2.83
1.56
非离子型造影剂
离子型造影剂
wk.baidu.com
6.06
Radiology,1996,Katayama
碘造影剂的本质

碘造影剂的本质

碘是一种半抗原，根据半抗原－抗体作用机理，若造影剂半抗
原与人体内的白蛋白相结合，在抗原－抗体间形成桥梁，而具 有抗原性。


非离子型造影剂：3.13%
2、严重不良反应的总发生率 离子型造影剂：0.26% 非离子型造影剂：0.04%

3、非离子型造影剂的安全性高于离子型造影剂，因数为 6 4、其它相对风险，其重要性依次递减为： 4.1、过去造影有不良反应史(因数为 5 ) 4.2、患有心脏病 ( 因数为 3 ) 4.3、有过敏史 ( 因数为 2 ) 5、注射方式是次要的相对风险因素

作为致敏原与体内组织肥大细胞和嗜碱细胞的IgE、IgG抗体相
结合，使之释放组织胺、激肽、5-羟色胺、前列腺素等活性物 质。

导致支气管等平滑肌收缩、毛细血管扩张和通透性增加，腺体
分泌增加，引起呼吸道、消化道、皮肤过敏反应，过敏性休克。

对比剂的化学毒性主要来自苯环上连接的碘
任何对比剂均连接有低毒性的碘原子 对比剂在苯环上连接的侧链并未完全消除三碘苯环结构的毒性 非离子型低渗对比剂 ADR发生率为3.13%
血压怎样？血糖、血脂平时查过吗? 有没有长期吃什么药？医生最近给你用了些什么药？今天和昨天输液了么？ 输了几瓶？ 最近有晕厥或者特别不舒服的时候吗？
急性不良反应的处理
轻度ADR

对比剂轻度ADR的表现 局部荨麻疹 恶心/呕吐 出冷汗等

对于轻微的不良反应，可无需 治疗或根据情况给予对症治疗
卧床 饮水 通风等
1 2
严重ADR发生率为0.04%
离子型单体（1）和非离子型单体（2）对比剂的分子结构图
所以由对比剂引起的不良反应不可避免
Jagdish Singh and Aditya Daftary. J Nucl Med Technol. 2008. 36:69–74 Katayama H, et al. Radiology. 1990. 175(3):621-8
对比剂副反应及其预防 和处理对策
使用对比剂的临床意义
•提高病灶的检出率，发现平扫 时的漏检病灶； •提高对病灶的定性能力； •提高肿瘤分期的准确性、判断 手术切除的可能性； •显示和鉴别诊断血管性和非血 管性病变；
水溶性经尿路排泄X线碘对比剂的分类
离子型 a. 单体对比剂 ( ionic monomer) －泛影葡胺，安其格纳芬(Angiografin) b. 二聚体对比剂 ( ionic dimer ) 非离子型
0.00% 0.00%
21,428 12.66%
总计
3.13%
5,276
严重反应：下列症状之一或几种需进行治疗：呼吸困难，血压骤降，心搏停止，失 去知觉
非常严重反应：严重不良反应病例中需要麻醉师参与抢救或住院抢救者
离子型造影剂
n = 169,284
非离子型造影剂
n = 168,363
病例数
发生率
4.58% 3.16% 2.97% 2.29% 1.84% 1.65% 1.12% 0.58% 0.40% 0.20% 0.11% 0.11% 0.09% 0.09% 0.09% 0.17% 0.10% 0.02% 0.00%
Jagdish Singh and Aditya Daftary. J Nucl Med Technol. 2008. 36:69–74 对比剂使用指南. 人民卫生出版社. 2008年

正确排除禁忌症 是减少不良反应发生的前提

严重甲状腺功能亢进 肾功能不全、糖尿病肾病、肾血管疾病 严重心血管疾病 支气管哮喘 心力衰竭
肺动脉高压

近期有中风发作
对比剂使用指南. 人民卫生出版社. 2008年
Jagdish Singh and Aditya Daftary. J Nucl Med Technol. 2008. 36:69–74

对同一抗原物质（碘）的刺激，不同个体的反应 可完全不一样。

说明个体反应性起着重要作用

个体反应性是由遗传性决定
碘的过敏反应，具有明显的个体差异性

个体差异性（3） ---体内的造影剂抗体
人体血清中的造影剂抗体
严重副反应的患者
无副反应的患者
抗体数量多、活性高
抗体数量少、活性低
个体差异性（4） 造影剂过敏的高危人群
急性不良反应
对比剂引起的一般不良反应绝大多数为特异性 反应或伪变态反应，不可预测且非剂量依赖性。 这些不良反应可能与组胺和其他血管活性介质 （如5-羟色胺、前列腺素、缓激肽、白三烯、 腺苷、内皮素）的释放有关。
如何避免一般急性不良反应

了解患者高危因素和病史 充分做好一旦发生对比剂不良反应时的治疗准备




对比剂不良反应和其化学结构有关。对比剂的 化学结构是发生不良反应的基础。 对比剂化学结构的基础是苯环，在苯环2、4、 6位上加入了碘原子，连接的碘原子有三个重 要特点：一是使得对比剂能够在X线下对比成 像，二是和苯环结构连接紧密，三是具有低毒 性。 虽然在苯环1、3、5位上连接了羧基或羟基等 侧链，但并未完全消除三碘苯环结构的毒性。 由于任何对比剂均含有碘原子，且基本的结构 相似，所以由对比剂引起的不良反应不可避免。
1 非离子型（优维显）
不属于盐剂，在水溶液中不产生离子，不带电荷
＋ 水 ＋
2 离子型（安其格纳芬） －
－
属于盐剂，在水溶液中解离成大量电荷的 阴、阳 离子，故称离子型。
＋ ＋
－
水
－
离子型与非离子型的特点

非离子型（优维显）

没有带电荷的阳、阴离子，不带羧基。 低渗透压：单 体：580--690 mosm/l 双聚体：300--320 mosm/l

类过敏反应的分级

注射速度 使用剂量
副反应发生的因素
一．
个体差异性
碘造影剂的本质、特性 给药方式
二．
三．
个体差异性（1） ---耐受性
耐受性的个体差异 机体对内环境改变的耐受性不同 – 痛阈值
– 延髓的化学感受器激发区、呕吐中枢
– ……
个体差异性（2） ---（碘）过敏个体反应性
注射速度

常见的症状

恶心、热感、呕吐、皮肤潮红、血管性疼痛等
对比剂不良反应的机理（二） ---类过敏反应

类过敏反应 （非 剂 量 相 关反应）

抗原抗体反应（半抗原＋白蛋白＋抗体） 细胞介质释放（组胺的释放） 不可预见
激活补体 系统，凝血系统活性和纤溶素的升高
精神性反应 （迷走神经的机制引起） 轻度：局部荨麻疹、瘙痒、红斑、 中度：弥漫性荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛 重度：过敏性休克、呼吸停止、心跳骤停
症状
恶心 荨麻疹 发痒 热感 呕吐 喷嚏 潮红 咳嗽 血管性疼痛 心悸 面部浮肿 腹痛 寒战/颤抖 声音嘶哑 胸痛 呼吸困难 血压骤降 丧失知觉 心搏停止
发生率
1.04% 0.47% 0.45% 0.92% 0.36% 0.24% 0.16% 0.15% 0.05% 0.06% 0.01% 0.02% 0.03% 0.02% 0.03% 0.04% 0.01% 0.00% 0.00%

离子型（安其格纳芬）

带电荷的阳、阴离子

扰乱了电离环境和电解质平衡 与钙离子相互作用

增加血浆蛋白的结合率

高渗透压：单
体：1400--2300 mosm/l
双聚体：560--650 mosm/l
基本结构---单体与双体



均属于三碘苯环的衍生物 单体：每个分子中含有一个三碘苯环（３个碘原子，比值3造影 剂） 双体：每个分子中含有二个三碘苯环（６个碘原子，比值6造影 剂）
不良反应发生的时间
使用离子型造影剂 21428例 使用非离子型造影剂 5276例
注射5分钟内 21.6%
注射5分钟内 22.2%
注射时 47.3%
注射5分钟外 16.0%
注射时 48.7%
注射5分钟外 15.3% 未记录 14.4%
未记录 14.4%
结

论
离子型造影剂：12.66%
1、不良反应的总发生率

Katayama 研究成果在1990年RSNA上发表，全球放射界广泛接
受，成为对比剂ADR发生率的金标准。
概况 时间：1986.9.1—1988.6.30 由日本对比剂安全委员会发起, Katayama 教授 主持该项研究. 大样本研究,涉及全日本的198所医疗机构,近34 万应用病例,几乎包括了日本当时的所有离子型 和非离子型对比剂.