气管异物取出围术期呼吸管理培训课件

1/26/2021
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支气管痉挛--气道异物麻醉中的 杀手
停止喉部刺激，加深麻醉。
必要时采用高频喷射通气。
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苏醒期呼吸系统并发症
1）术后因苏醒不够或应激反应，易发 生舌根下坠，屏气。
2）因血液、分泌物、误吸等发生呼吸 道阻塞。
两者复合------应用既减少了异丙酚对心血管的抑制， 又防止了氯胺酮的心血管兴奋作用，使麻醉更趋平稳。
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2） 咪达唑仑 芬太尼 琥珀胆碱
充分镇静， 适当镇痛 消除了患儿的自主呼吸
优点：使患儿处于全麻肌松状态，减少因挣扎引起 的呼吸功能损害。围麻醉期无呛咳、屏气、痉挛、 紫绀，利于手术操作，缩短了手术时间，提高了取 异物的成功率。
麻麻醉醉前准准备备
麻醉药品：氯胺酮、 异丙酚、七氟醚等。
抢救药品：肾上腺素、 阿托品、地米等
注：小儿麻醉药品稀 释浓度较成人翻倍。
麻醉用具：气管导管型号， 上中下准备三个号；喉镜片。
人员准备
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麻醉方式选择：静脉复合或静吸复合麻醉。 麻醉顺利的关键：术中麻醉医师与术者的沟 通和配合。
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当SpO2低于90%时将支气管镜退至气管并封住支 气管镜外口加压控制呼吸，SpO2恢复正常后再行 支气管镜检查取异物，而不必拔出支气管镜后行 加压给氧。将内径为2mm的硅胶管经鼻腔置人气 管内4-6cm，持续给氧，能有效地为肺内提供较高 的吸氧浓度，对呼吸道有异物堵塞的低氧血症患 儿，能有效地改善缺氧。由于硅胶管细小，对手 术视野无影响，不会妨碍手术操作，一次性插镜 取异物成功率高，更有效地缩短手术时间，减少 术后喉部水肿的发生。手术操作时间最好控制在 30min以内，支气管镜取出前尽量将分泌物吸引 干净，可减少并发症。
措施： 充分表麻 深度镇静
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病史
术
前 探
生命体征：神智、心率、呼吸、氧饱和度。
视
位置：声门口？主气管？支气管？
异物梗阻 程度：肺气肿？肺不张？肺实变？
存留时间：气道应激性如何？
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向家属交待病情
抢救设备：气管插管全套 设备、除颤仪、吸引器等
3、七氟醚：诱导迅速、保持自主呼吸、易掌控。35%吸入，单用难以达到麻醉深度，可与表面麻醉配合。
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4、复合用药： 1）异丙酚+氯胺酮： 异丙酚-----抑制心肌和扩张外周血管，致血压下降， 且更有效地抑制交感活性及减压反射，而不引起心率 增快。 氯胺酮-----静注后，血压上升，心率增快。
优点：
减少呛咳、屏气、气管及支气管痉挛等。 提高手术成功率，降低手术风险。
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麻醉药物选择
1 、异丙酚：起效快、镇静催眠强、苏醒迅速完全、 麻醉深度易于调节。 应用广泛，最大争议是可能发生呼吸和循环抑制。
2、瑞芬太尼：超短效纯阿片受体激动剂，镇痛作用 强；可减轻支气管镜置人时刺激咽部及气管所引起的 剧烈血流动力学变化。
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并发症避免措施：
严密监测呼吸系统功能的各项指 标
一、小儿呼吸系统特点
二、小儿气管异物取出术的麻醉要求
三、围术期的呼吸管理（诱导期、术中、 苏醒期）
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长、窄、 漏斗状
短、高
右直左倾
差、少、 不足
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小儿气道发育不完善
异物堵塞
轻：缺氧、气道痉挛、呼吸困难 重：窒息、心跳骤停
全身麻醉配合高频通气 应尽可能保留自主呼吸， 避免正压通气导致异物到气道更远
复合表面麻醉可以有效降低手术风险
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局部麻醉用药
方法：
地塞米松10mg+羟甲叔丁肾上腺素40-80ug/kg 超声雾化吸入5分钟。缓慢诱导，待下颌松弛后 用1%丁卡因对准会厌、双侧梨状窝、声门喷雾1 次；3min后开始手术。
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术中呼吸管理
高频喷射通气可改善通气功能，提高氧分压。 支气管操作取异物时，由于异物的堵塞，在经支
气管镜侧孔行辅助呼吸或控制呼吸时，经常由于支 气管镜侧孔紧贴气管、支气管壁造成有效通气是在 患侧肺，若异物严重堵塞，就形成患侧肺无效通气， 而健侧肺处于少氧或无氧供应，此时患儿SpO2开 始下降；加上操作刺激引起气管、支气管痉挛，加 剧SpO2下降，严重者心率减慢甚至心跳停止。
紧急手术
手术与麻醉抢占呼吸道，麻 醉风险极高，麻醉难度巨大
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手术与麻醉气道共享：
1、麻醉风险：
手术操作对喉头、气管的刺激大，术中憋气、气道痉挛时 有发生。
措施：1）抑制腺体分泌，减少自主神经反射。
2）经硬支气管控制通气
2、麻醉难度：
麻醉过浅：应激反应,易发生严重窒息； 麻醉过深：抑制呼吸，苏醒延迟，脱氧困难，观察久。
手术医生和麻醉医生 的关系？？
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静脉复合麻醉
缺点：患儿术中常出现不同程度屏气和缺氧（主要是 麻醉深度不足以使患儿耐受支气管镜）；若增加麻醉 深度，可能抑制患儿呼吸，且术后苏醒延迟，脱氧困 难，留室观察时间延长。
静吸复合麻醉
需用肌松（司可林），能减轻喉头反应，有效预防 术中各种气道不良反应，对循环无明显影响，不增 加气1/2道6/20分21 泌物，围气手管异术物取期出并围术发期呼症吸少，8 利于术后恢复
3）苏醒期小儿较成人易发缺氧。
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术后低氧原因:
1）肺组织中含有弹性纤维，在较低的气道压(少量负 压)时，即可使气道ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ合，小于6岁的儿童其闭合容量 大于FRC，在潮气呼吸时就可发生气道闭合，使肺内 分流增加;
2）小儿肋骨骨架的形状所决定，做功必须有赖于肺 增强潮气呼吸，在睡眠或全麻苏醒期，婴儿或幼儿的 肋骨骨架很少能代偿呼吸负荷，尤其是小儿的呼吸肌 在仰卧位下易疲劳。