蛋白能量消耗.

KDOQI指南建议，透析患者血清白蛋白目标水平应为 ≥4.0 g/dl。
蛋白-能量消耗：指“体内蛋白和能量储备
( 蛋白质和脂肪) 减少的状态”。用来描述CKD 患者营养不良、慢性消耗、恶病质的状态。
血生化指标：血清白蛋白<3.8g/dl; 血清前白蛋白<30mg/dl; 血清胆固醇水平<100mg/dl; 体重： BMI< 22 KBiblioteka Baidu/M2 （≤65岁）< 23 KG/M2(适用 于 >65岁） 无意识的体重下降在3个月内≥5 ％，或 6个月内 ≥10%; 体脂比例<10 ％; 肌肉质量： 肌肉萎缩：在3个月肌肉质量减少≥ 5％或6个月内 ≥ 10％; 上臂中部肌围值减少（>同类人群中位数的 10%）; 膳食摄入量 ：维持性透析患者无特殊原因的蛋白摄入量＜0.80 g /(kg·d)至少 2 月或CKD2-5期尿蛋白丢失≤ 5g/d
可能影响PEW的相关病因
胃轻瘫，炎症/氧化，胰岛素缺乏（I型），胰岛素抵抗，疼痛 恶病质，炎症，糖皮质激素的释放，交感神经过度兴奋，增加循环血管紧张素Ⅱ，胰岛素 抵抗，活动减少，疼痛 活动减少，溃疡，炎症，疼痛 炎性细胞因子的释放，肠道水肿，下肢溃疡，体力活动减少，疼痛 能量消耗增加，葡萄糖不耐受，维生素D缺乏，肌肉萎缩， 胃溃疡，心脏疾病 虚弱，活动减少，缺铁，高排血量心力衰竭 炎症，并发感染，关节受累活动下降，糖皮质激素，疼痛 厌食，吞咽障碍，营养吸收障碍，酸中毒（腹泻，排水，造瘘术），炎症，感染，疼痛 增加呼吸做功（提高静息能量消耗），减少活动，并发感染，炎症，糖皮质激素，高容量 负荷，血管紧张素Ⅱ 低蛋白血症，高容量负荷，血管紧张素Ⅱ，感染，炎症，酸中毒，厌食，疼痛 炎症，降低食欲，提高静息能量消耗，疼痛 厌食，便秘（镇静剂），炎症
(protein － energy wasting，PEW)
概述
估计有18
％~75％的血液透析和腹膜透析 患者发生PEW，PEW与增加的发病率和死 亡率相关联而且往往是可以预防和治疗的， 因此，有人认为，维持性血液透析和腹膜透 析患者应常规监测PEW并在其发生后治疗。 PEW可在CKD3期即出现，并随着慢性肾脏 病进展而发展恶化。
CKD 患者糖基化终产物( AGEs)增加，与氧化应激和微炎症刺
激导致产生增加相关。

代谢性酸中毒： ( 1) 代酸可使患者出现食欲减退、厌食、疲劳
感，影响营养摄入; ( 2) 促进支链氨基酸如亮氨酸、异亮氨酸等
氧化和( 或) 蛋白质降解增加，导致负氮平衡; ( 3) 通过刺激ATP 依赖的UPS 系统，增加蛋白质分解;( 4) 影响GH、IGF-1 的分泌， 增加胰岛素抵抗，导致肌肉消耗;( 5) 影响糖类和脂质代谢; 最终 导致PEW 的发生。
能量消耗增加：静息能量消耗(
REE) 增加，被
认为是微炎症引起的高分解代谢状态所致
内分泌紊乱：由于CKD
进展，生长激素( GH) 、
胰岛素样生长因子、维生素D3、甲状腺激素、
性激素等激素合成、分泌异常、生物活性降低，
影响蛋白质和能量代谢，导致PEW 发生。

氧化应激：CKD 患者由于高龄、糖尿病、慢性炎症、败血症等 原因，其抗氧化系统出现缺陷，同时促氧化物活性增加。另外，
肌酐动力学可以用来估计身体肌肉质量。计
算公式如下:
1.蛋白质和能量摄入减少 a.厌食 b.饮食限制 c.参与营养摄入的器官的改变 d.抑郁症 e.无法获得或准备食物 2.高代谢 a.能量消耗增加 i.炎症 ii.循环促炎因子增加 iii.胰岛素抵抗继发肥胖 iv.改变脂联素和抵抗代谢 b.荷尔蒙失调 i.慢性肾脏病的胰岛素抵抗 ii.增加糖皮质激素活性

微炎症状态：是指在没有显性的临床感染征象的情况下，机体受各种微生物、
内毒素、化学物质、免疫复合物、补体刺激而发生的以促炎症因子释放为中心
的炎症反应，表现为全身循环中炎症蛋白、炎症因子水平升高。

炎症因子如TNF － α 、IL － 6、IL － 1、IFN － γ 等均可诱导蛋白质水解和肌
肉蛋白分解增加，导致PEW 发生。NF - κ B 是炎症因子的中枢结合位点，并能
透析相关因素：透析过程中营养物质丢失、
生物不相容性耗材的使用、透析不充分、腹 膜炎等多种透析相关因素，通过直接或间接 作用，影响蛋白质、能量代谢，导致PEW 发生。
合并症
糖尿病/代谢综合征 心血管病/心衰 周围血管疾病 容量负荷过重 甲亢 贫血 自身免疫性/风湿性 疾病 胃肠功能紊乱 慢性呼吸系统疾病 肝病 炎症 疼痛
3.代谢性酸中毒 4.身体活动减少 5.合成代谢下降 a. 营养摄入减少 b.生长激素/胰岛素样生长因子-1抵抗 c.睾酮缺乏症 d.低甲状腺激素水平 6.合并症和生活方式 a.合并症（糖尿病，充血性心力衰竭，抑郁症， 冠状动脉疾病，外周血管疾病) 7.透析 a.营养损失到透析液 b.透析相关的炎症 c.透析相关性高代谢 d.残余肾功能丧失
能量摄入不足：CKD
患者能量摄入会影响蛋 白质的利用，摄入足够的能量(≥35 kcal·kg 1·d -1 ) 有助于保持正氮平衡，能量摄入不足 会促进蛋白质分解，使机体处于负氮平衡，直 接导致PEW 发生。 另一方面，CKD 患者能量利用率降低，肌球 蛋白重链、线粒体蛋白合成率、肌肉细胞色素 C 氧化酶和柠檬酸合酶活性下降，降低蛋白质 合成率。
调节相关的靶基因功能。

微炎症导致肝脏合成功能受到抑制，血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白合成减
少，可直接导致PEW 发生。

新的炎症因子：正五聚体蛋白－3( PTX －3)是血管内皮细胞和巨噬细胞产生、 结构上与CRP 同源的炎症因子，CD14分子是一种模式识别受体，对内毒素等 引起的促炎症反应起免疫调节作用。




食欲减退或厌食：由多种因素造成，如味觉改变、胃食管 反流征、胃排空延迟、炎症因子水平增加，尿毒症毒素水 平增高等。 抑郁亦是ESRD 患者常见的并发症，在食欲减退和PEW 的 发病机制中起重要作用。 肾脏可降解瘦素，随着CKD 进展，瘦素水平进行性增高， 可导致食欲减退的发生。 研究发现，增加刺鼠肽基因相关蛋白( AgRP) 一种黑素皮 质素受体阻断剂，可阻断下丘脑瘦素信号的传导，改善 ESRD患者的食欲，这可能是未来PEW 的治疗方法之一。
一项对53933例血液透析患者的调查显示，
超过一半血液透析患者的平均蛋白摄入低于 1 g/（kg·d）。在评价营养不良或消耗的指 标中，血清白蛋白是透析患者生存率的最强 预测因素。 另外，一项在8961例肾移植患者中进行的 研究表明，患者肾移植前血清白蛋白水平越 高，移植后转归越好。大部分透析患者需要 额外补充蛋白质或同等当量的营养素。