36例阵发性室上性心动过速的急诊治疗

36例阵发性室上性心动过速的急诊治疗
【摘要】目的：探讨阵发性室上性心动过速的急诊科治疗方法。

方法：回顾分析36例阵发性室上性心动过速的急诊治疗，对其中6例阵发性室上性心动过速的患者进行食道心房调搏转律，30例施行药物治疗。

结果：36例患者均恢复窦性心率。

结论：熟练掌握急诊治疗方法是治疗阵发性室上性心动过速患者的重要措施。

【关键词】阵发性室上性心动过速急诊；治疗
【中图分类号】r54 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0851—02
阵发性室上性心动过速是急诊科常见的心率失常，是一种阵发性快速而规则的异位心律，其特点是突然发作突然停止。

2009年3月—2010年3月我急诊科共救治了36例阵发性室上性心动过速的患者，现报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 2009年3月—2010年3月急诊收治psvt患者36 例，其中男20 例，女16例，年龄15—58 岁，平均年龄35岁。

1.2 方法 36例患者中30例患者静脉推注维拉帕米3—5mg，加入20%的葡萄糖20ml静脉推注，边静推边观察，现快后慢，直至恢复窦性心率。

其他6例使用食道心房调搏电生理仪刺激，使其回复窦性心率。

2 结果
36例患者均恢复窦性心率，其中26例回家治疗，10例住院继续
治疗。

3 讨论
3.1发病机理 psvt中90%以上为房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速[1]。

折返是阵发性室上速的最常见的机制，约占阵发性室上速的95%以上，较少见的机制是自律性增高及触发激动。

依据心动过速的机制可分为：（1）窦房结折返性心动过速；（2）阵发性房性心动过速；（3）房室结内折返性心动过速；（4）房室折返性心动过速。

3.2 临床表现
阵发性室上速常常表现为突发突止，多数病人能感觉到发作及终止，可持续数秒，数小时或数日，症状轻重与发作时心室率快慢、持续时间及原有疾病的严重程度有关，轻者感心慌、胸闷，当心率超过每分钟200次或原有基础心脏病者，可表现无力、心绞痛、呼吸困难，有的伴有焦虑或恐惧，重者因血流动力学障碍而出现头昏，甚至意识丧失。

3.3心电图表现（1）大部分r-r间隔绝对匀齐，心室率160次—220次/分。

（2）qrs波形态正常。

若伴有室内差异性传导，则qrs 波增宽，呈右束支阻滞型；若为逆传型旁路折返，则呈预激综合征图型。

（3）大约半数病例可见逆行p波（pⅱavf倒置，avr直立），紧随qrs波之后。

（4）st-t波可呈缺血型改变，发作终止后仍可持续1～2周.
3.4 急诊治疗
3.4.1 物理治疗刺激迷走神经：（1）用压舌板刺激悬雍垂诱发恶心呕吐（2）深吸气后摒气再用力作呼气动作或深呼气后摒气再用力作吸气动作（3）颈动脉窦按摩；（4）压迫眼球如无专业人员指导不建议行颈动脉窦按摩和压迫眼球。

3.4.2 药物治疗首先患者平卧、吸氧、建立静脉通路、常规心电图监护及测血压。

无心力衰竭者首选异搏定5mg稀释后缓慢静推无效时可追加一般总量不超过15mg 有心衰者首选西地兰首剂
0.4mg 稀释后缓慢静推无效时2小时后追加0.2mg 24小时总量不超过1.2mg 维拉帕米是急诊科治疗阵发性室上性心动过速的首选药，维拉帕米可延长房室结不应期而消除折返，终止psvt。

维拉帕米可缩短旁路不应期，不宜用于房室传导逆向型房室折返性心动过速。

对低血压，心衰患者也不宜使用。

静推异博定可能发生低血糖、眩晕、房室传导阻滞等不良反应，所以在使用异博定时必须持续心电监测和血压监测，缓慢静注不少于7min，重复使用间隔时间在15—20min以上[2]。

也有研究，用腺苷治疗阵发性室上性心动过速[3]，通过对在体心脏和离体心脏标本的研究均提示腺苷对窦性心律有明显的抑制作用[4]。

腺苷与窦房结a1受体结合后，降低窦房结自律性，引起窦性心动过缓和/或窦性停搏，而作用于房室旁路引起房室阻滞，但因人体内腺苷清除的半衰期估计在0.5～10s左右[5]，故一般持续短暂，无严重后果
3.4.3 食道调搏食道调搏是一种无创伤性的临床电生理技术，它刺激脉冲的r波定位发放式和刺激脉冲是间接心房（不是心室），
说明其具有安全性[6]。

调搏前备好抢救药品和除颤仪，停止一切心脏用药。

病人取仰卧位，把经过消毒的食道导联电极涂上液体石蜡油，经病人鼻孔插入食道，直至左心房（从前鼻孔插入深度约为40cm）后做心电图并记录，观察p波的形态，调整输出电压15—25v，以高于自身psvt，心率20～30次/min的频率超速抑制。

3.4.4 电复律伴有血流动力学障碍或上述方法无效时可选用同步直流电复律能量在100-200焦耳左右但洋地黄中毒或低血钾者禁用
3.5 预防（1）预防诱发因素，暴饮暴食，消化不良，感冒发烧，摄入盐过多，血钾、血镁低等。

（2）稳定的情绪，保持平和稳定的情绪，精神放松，不过度紧张。

避免过喜、过悲、过怒。

不看紧张刺激的电视，球赛等。

（3）自我监测，有些心律失常常有先兆症状，若能及时发现及时采取措施，可减少甚至避免再发心律失常。

（4）定期检查身体，复查有关项目，合理调整用药。

心电图、电解质、肝功等，因为抗心律失常药可影响电解质及脏器功能。

（5）合理安排休息，心律失常患者应保证有充足的睡眠。

饭后不宜立即就寝。

睡眠的姿势应采取右侧卧位，双腿屈曲。

（6）注意合理饮食，饮食要清淡而富于营养。

烹调要用植物油，减少胆固醇的摄入量。

多吃新鲜水果和蔬菜。

饮食要适量，不宜过饱。

（7）注意锻炼适度，心律失常患者不适合做剧烈运动，若有胸闷、胸痛、气慌、气短和咳嗽、疲劳等不适出现，则应立即停止运动。

预防常识：有过心动过速发作者应首先注意查明原因，并及时去除病因。

发作时立即停止
各种活动，平躺，可自己或由他人协助轻压眼球，深吸气后屏住气，然后用力作呼气动作，可连续作数次，或直接刺激咽后壁诱发恶心反射，并尽快到附近医院就诊，发作频繁者须住院进行：对于频繁发作或药物治疗无效者，应及时推荐心内电生理检查确定室上速的性质和折返途径部位，射频消融avrt和avnrt疗效佳，并发症少，复发率低，可作为预防发作的首选方法[7]。

参考文献：
[1] 王吉耀.内科学[m].北京：人民卫生出版社，2001.197-207.
[2] 梁淑香，候磊.心律平、维拉帕米对阵发性室上性心动过速的疗效比较.现代中西医结合杂志，2009，18（22）：2417.
[3] 孙银崧腺苷转复阵发性室上性心动过速的临床观察. 中华现代中西医杂志，2004，2（7）：235.
[4] lerman bb.response of nonreentrant
catecholamine-mediated ventricular tachycardia to endogenous adenosine and acetylcholine： evidence for myocardial receptor mediated effects. circulation，1993，87：382-390.
[5] moser gh，schrader j，deussen a. turnover of adenosine plasma of human and dog blood. am j physiol，1989，256：779-806.
[6] 蔚壁高，林宇.食道调博治疗室上性心动过速的临床效果观察.中国实用医药，2009，（17）：47—48.
[7] 陈灏珠，主编.实用内科学.第1版.北京：人民卫生出版社，
2003.1277—1283.。