化脓性脑膜炎的诊治

多呈暴发性或急性起病 。大多经 1 ～3 d的非特异性感染 过程后 , 出现典型的中枢神经系统感染症状和体征 。 511 非特异性感染中毒表现 发热 , 多为高热 , 但开始时可 为中度发热或低热 , 新生儿 、老年人可因反应能力差无发热 , 甚至体温不升 。病前可有上呼吸道感染史 。其他表现有精神萎 靡 、食欲不振 、关节疼痛 、皮疹 、出血点 、淤斑 、血压下降 、 休克等 , 可伴呼吸道及消化道症状 。 512 颅内压增高表现 可见头痛 、呕吐 、精神方面的表现 。 轻者嗜睡 , 重症昏迷 、惊厥 。脑水肿导致脑疝 , 出现中枢性呼 吸衰竭 、呼吸节律不整及异常呼吸 , 瞳孔散大 、两侧不等 。眼 底检查可见视乳头水肿 , 如婴幼儿前囟未闭则可见隆起 、张力 增高 。 513 脑膜刺激征 是由于神经根受刺激而引起反射性颈背肌 张力增强 、全身感觉过敏所致 。不仅见于化脓性脑膜炎 , 也可 见于其他脑膜炎 、蛛网膜下腔出血及各种原因引起的颅内压增 高 、脑疝等 。病理反射常颈强直 、克氏征和布氏征 。 514 其他 肺炎球菌和流感嗜血杆菌感染可在早期出现持续 性脑局部损害和难以控制的痫性发作 ; 病程晚期可有脑神经障
·1621·
·专题研讨 ·
化脓性脑膜炎的诊治
刘红梅 , 孙海晨
【关键词 】 脑膜炎 , 细菌性 ; 诊断 ; 治疗 【中图分类号 】R 378115 【文献标识码 】A 【文章编号 】1007 - 9572 ( 2008) 09 - 1621 - 03
急性化脓性脑膜炎 ( acute purulent meningitis) 是化脓性 细菌所致的软脑膜 、蛛网膜 、脑脊液及脑室的急性炎症反应 , 脑及脊髓表面可轻度受累 , 也可与化脓性脑炎或脑脓肿同时存 在 。早期诊断和恰当的治疗干预是降低本病病死率和后遗症发 生率的关键 。 1 病原学
化脓性脑膜炎最常见的致病菌是脑膜炎双球菌 、肺炎球菌 和 B 型流感嗜血杆菌 , 这 3种细菌引起的脑膜炎占化脓性脑膜 炎的 80%以上 [1 ] 。其次为李斯特菌 、金黄色葡萄球菌 、链球 菌 、大肠杆菌 、变形杆菌 、厌氧杆菌 、沙门菌 、铜绿假单胞菌 等 。化脓性脑膜炎常见病原菌种类与患者的年龄有关 。2个月 以内的婴儿最常见的致病菌是大肠杆菌 、B 组链球菌 ; 2 ～4 个月的婴儿最常见的致病菌为 B 组链球菌 、B 型流感嗜血杆 菌 、脑膜炎双球菌 、肺炎链球菌 ; 4个月 ～5岁的婴幼儿最常 见的致病菌为 B 型流感嗜血杆菌 、脑膜炎双球菌 、肺炎链球 菌 ; 5岁以上儿童最常见的致病菌为脑膜炎双球菌 、肺炎链球 菌 ; 老年人最常见的致病菌为肺炎链球菌 。变形杆菌及铜绿假 单胞菌等肠道细菌 、金黄色葡萄球菌 、A 组链球菌性脑膜炎往 往继发于腰椎穿刺 、脑室引流 、脑外伤和神经外科手术后 。由 于院内获得性脑膜炎的相对发生率的增加 , 使细菌性脑膜炎的 病原谱发生了显著变化 , 革兰阴性杆菌所占比例明显上升 , 以 大肠杆菌 、肺炎杆菌 、铜绿假单胞菌 [2 ] 。 2 发病机制
作者单位 : 210002江苏省南京市 , 南京军区南京总医院急救医学 科
通讯作者 : 孙海晨 , 210002江苏省南京市 , 南京军区南京总医院 急救医学科
生的大量脓性渗出物 (纤维蛋白 、血浆蛋白 、炎性细胞等 ) 充满蛛网膜下腔 、脑脚间池 、视交叉池和脑室 , 可导致脑积 水 。脑底部的炎症可累及多组脑神经 。炎症损伤血管内皮细 胞 , 使血 - 脑脊液屏障通透性增加而产生血管性水肿 。大量中 性粒细胞进入蛛网膜下腔释放的毒性物质可引起脑细胞毒性水 肿 。动 、静脉血流障碍及动 、静脉炎引起的局灶性脑缺血又可 加重脑水肿 , 严重时可形成脑疝而危及生命 。 3 病理改变
×109 /L , 一般在 ( 1～10) ×109 /L 范围内 , 以中性粒细胞为 主 。蛋白含量 > 0145 g/L , 多在 1～5 g/L。糖含量减少 , 常 < 215 mmol/L , 或低于血糖浓度的 40%。氯化物正常 。乳酸水 平可升高 。乳酸脱氢酶 (LDH ) 水平增高 。 IL - 1、6、8水平 升高 , 肿瘤坏死因子水平增高 。脑脊液离心取沉淀物涂片 , 革 兰染色镜检可获得致病菌 。70% ～90%的化脓性脑膜炎患者脑 脊液细菌培养阳性 [4 ] ; 为提高阳性率 , 最好在床边培养 , 在 保暖条件下速送检查 ; 最好同时接种 2个巧克力琼脂斜面培养 基 , 分别在有氧及无氧条件下进行培养 。有条件的情况下 , 可 测定病原微生物的抗原或抗体 。 612 血常规 白细胞总数升高 , 以中性粒细胞升高为主 。可 出现贫血 、血小板减少 。 613 血培养 怀疑为化脓性脑膜炎的患者应进行血培养 , 40% ～60%的脑膜炎双球菌 、肺炎球菌和流感嗜血杆菌感染患 者血培养阳性 , 并且血培养可明确病原体 [4 ] 。 614 影像学检查 病变早期颅脑 CT或 MR I检查可正常 , 有 神经系统并发症时可见脑室扩大 、脑沟变窄 、脑肿胀 、脑移位 等异常表现 。并可发现室管膜炎 、硬膜下积液及局限性脑脓 肿 。增强 MR I扫描时能显示脑膜渗出和皮层反应 。化脓性脑 膜炎患者胸片特别重要 , 可发现肺炎病灶或脓肿 。颅脑和鼻窦 平片可发现颅骨骨髓炎 、鼻窦炎 、乳突炎等 。 7 诊断
பைடு நூலகம்
81112 化脓性脑膜炎最常见的致病菌为脑膜炎双球菌 、肺炎 球菌和流感嗜血杆菌 , 过去几十年青霉素对这 3种细菌普遍具 有活性 , 但近年来这些细菌对青霉素的敏感性降低 , 特别是流 感嗜血杆菌 。近年来文献报告不仅流感嗜血杆菌有很强的耐药 性 , 而且 40%肺炎球菌 、50%脑膜炎双球菌对青霉素耐药 [3 ] 。 因此对病因未明的化脓性脑膜炎广谱的第三代头孢菌素成为首 选 。其中又以头孢曲松 、头孢噻肟脑脊液渗透性强 。头孢曲 松 , t1 /2长达 8 h, 故可每天用药 1次 , 也可 2 次 / d; 成人剂量 每日静脉滴注 2 ～4 g, 小儿每日静脉滴注 100 ～200 mg / kg; 60%经肾以原型排泄 , 当肾功能不良时需调整用量 。头孢噻 肟 , t1 /2为 1 ～2 h, 80%以原型经肾排泄 ; 成人剂量 2 ～4 g / 次 , 1次 / 6～8 h, 静脉注射或静脉滴注 ; 小儿剂量 200 mg· kg- 1 ·d- 1 , 分 2～3次静脉滴注 。 81113 对于 > 1个月的患儿 , 广谱的第三代头孢菌素是最合 适的经验性选择 , 且使用安全 。如果脑膜炎患者是 < 1个月的 婴儿 , 其致病菌可能为 B 组链球菌 、大肠杆菌和李斯特菌 , 除了应用第三代头孢菌素 , 还可合用氨苄青霉素 100 mg / kg, 静脉滴注 , 1次 /8 h; 头孢曲松可能会影响胆红素和清蛋白的 结合 , 并且对肠道菌群也有抑制作用 , 因此不推荐新生儿使 用 [3 ] , 目前美国等国家选用氨苄西林加头孢噻肟 。如果脑膜 炎患者有头部创伤 、脑外科手术或脑室引流史 , 由于葡萄球菌 或革兰阴性杆菌 , 特别是铜绿假单胞菌所致的可能性也很大 , 故也应使用头孢他定和万古霉素或并用氨基糖苷类 。近年来发 现肺炎球菌不仅对青霉素的耐药率达 45% , 而且对第三代头 孢菌素也耐药者约占一半 , 因此对于肺炎球菌脑膜炎患者最佳 选择是头孢曲松或头孢噻肟钠与万古霉素合用 [5 ] , 剂量为 15 mg / kg, 静脉滴注 , 1次 /6 h ( 60 mg·kg- 1 ·d- 1 ) 。 81114 化脓性脑膜炎抗生素疗程一般 10～14 d, 或临床症状 、 脑脊液检查改善后继续应用 5～7 d; 若为革兰阴性杆菌性脑膜 炎疗程应长达 21 d。在治疗过程中抗生素不减量 。 812 糖皮质激素的使用 目前人们已经公认 , 地塞米松辅助 治疗能减少脑膜炎患者总后遗症的发生 。美国儿科学会于 2003年推荐对流感嗜血杆菌脑膜炎患儿使用地塞米松 , 但是 对 > 6周龄的肺炎链球菌脑膜炎患儿 , 仅建议考虑使用 , 这也 反映了目前的研究还不能完全明确其使用效果 [6 ] 。现在地塞 米松较公认的治疗方案为 0115 mg/ kg, 1 次 /6 h, 连续应用 4 d, 或 014 mg/ kg, 1次 /12 h, 连续应用 2 d, 且必须在首次使 用抗生素前或同时使用 [7 ] 。 813 补液治疗 传统观点认为化脓性脑膜炎患者应在发病初 期限制补液量 , 以避免加重脑水肿 。目前研究认为保持足够的 静脉补液量是有利的 [8 ] 。英国感染协会推荐对脑膜炎患者应 保持足够的血容量 , 不要因试图减少脑水肿而限制补液量 [5 ] 。 814 对症治疗 维持血压 、血氧 、内环境稳定 , 尤其注意低 钠血症可加重脑水肿 。对颅压增高者应用甘露醇 、高渗糖等脱 水剂 。及时控制高热 、抽搐 。预防应激性溃疡等并发症 。 9 预后
·1622·
碍 , 以眼球运动障碍和听力下降多见 。在脑膜炎流行期间 , 如 病程进展快 , 起病时伴有皮肤黏膜瘀点或瘀斑 , 并迅速扩大 , 且发生微循环障碍 , 应考虑脑膜炎球菌脑膜炎 。化脓性脑膜炎 在病程中可发生多种颅内并发症 , 如硬膜下积液 , 多见于 2岁 以下婴儿 。硬膜下积脓常见于青 、成年人 , 通常伴鼻窦炎或耳 源性感染 。也可出现脑积水 、脑脓肿 、静脉窦血栓形成和脑梗 死 。同时还可出现全身性并发症 , 如感染性休克 、弥散性血管 内凝血 、细菌性心内膜炎 、肺炎及化脓性关节炎等 。 6 实验室检查 611 脑脊液检查 外观混浊或米汤样 。压力持续增高 ( > 180 mm H2 O ) , 若压力 > 400 mm H2 O , 提示脑水肿 , 并有发生脑 疝的可能性 。脑脊液细胞数增多 , 白细胞数为 ( 0125 ～100 )
有暴发性或急性起病的发热 、头痛 、脑膜刺激征 、脑脊液 典型变化者即应考虑本病 。对于新生儿和婴幼儿如有发热伴原 因不明的呕吐 、精神萎靡 、惊厥 、囟门饱满等可疑症状时 , 即 使无神经系统客观指征也应及早腰穿 , 有时甚至需要反复多次 脑脊液检查以明确诊断 。但本病的确切诊断应有病原学依据 。 除做脑脊液细菌涂片镜检外 , 应常规进行脑脊液细菌培养 。 8 治疗 811 抗生素治疗 81111 化脓性脑膜炎的病情发展很快 , 可迅速危及生命 , 延 迟几小时开始抗菌治疗即会严重影响患者的预后 。根据病史 、 体征和脑脊液常规 、生化检查结果怀疑为化脓性脑膜炎时 , 尽 管尚未证实其病原菌 , 应立即开始初步的抗菌治疗 (又称经 验的抗菌治疗 ) 。在细菌培养结果明确后再根据药敏结果换用 敏感抗生素 。
各种致病菌引起的急性化脓性脑膜炎的基本病理改变是软 脑膜炎 、脑膜血管充血和炎性细胞浸润 。镜检可见脑膜有炎性 细胞浸润 , 早期以中性粒细胞为主 , 同时有纤维蛋白原和其他 血浆蛋白渗出 , 后期则以淋巴细胞 、浆细胞为主 , 成纤维细胞 明显增多 , 导致蛛网膜纤维化和渗出物被局限包裹 。室管膜及 脉络膜亦常有炎性细胞浸润 , 血管充血 。脑血管壁坏死或血栓 形成 , 出现梗死 、出血 。脑实质中偶有小脓肿存在 。颅底部神 经纤维也可受累 , 有炎性细胞浸润 。 4 流行病学
化脓性脑膜炎常由菌血症引起 。一旦发生菌血症 , 脑膜炎 双球菌 、肺炎球菌和 B 型流感嗜血杆菌 3种常见致病菌最易引 起脑膜炎 。除血源性感染外 , 细菌还可通过颅骨途径直接感染 脑膜 , 如先天性窦道 、颅骨切开部位 、中耳和鼻窦炎症 、颅骨 骨折 、脑外伤等 。脑脓肿偶尔破溃进入蛛网膜下腔或脑室 , 从 而侵犯脑膜 。较少数患者是医源性感染 , 由神经外科手术及中 枢神经系统侵袭性诊疗操作引起 。细菌进入蛛网膜下腔后 , 菌 壁的抗原物质及产生的炎性递质刺激血管内皮细胞黏附中性粒 细胞并促使其进入中枢神经系统而触发炎性过程 。炎性过程产
脑膜炎双球菌 、肺炎球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎呈世界性 分布 , 常发生于秋 、冬 、春季 。新生儿化脓性脑膜炎常缺乏明 显的季节特点 。由于流感嗜血杆菌脑膜炎在儿童中发病率高 , 自 20世纪 90年代 , 多数西方国家开展 B 型流感嗜血杆菌结合 疫苗常规接种 , 使其发病率在发达国家有了显著下降 。目前 , 全世界关于耐药性肺炎链球菌的报道逐渐增加 , 全球有 25% ～40%的肺炎链球菌菌株 [3 ]对青霉素耐药 。化脓性脑膜炎流行 病学的另一显著变化为院内感染发生率增加 , 其中革兰阴性杆 菌感染占有较大比例 [2 ] 。 5 临床表现