慢性胰腺炎诊断、分类、分级标准的回顾与思考

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·专家笔谈·
『曼性胰腺炎诊断、分类、分级标准的回顾与思考
杨桂元钱祝银
常见的致病因素、典氆临床症状、影像学．病理组织学证 据是慢性胰腺炎（ｃｈｒｏｎｉｃ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＣＰ）诊断的基本要 素“。国际上：，涉及到这些要素的具体诊断标准，以及用于 判断疾病严重程度．进行分类分级、指导治疗、提示预后信息 的分类标准则存在多种意见，极不统·。至今，尚没有一个 分类体系能够达到普遍适用，涵盖病因学、临床表现、影像 学、病理组织学、病理生理学，指导严重程度分级，提供治疗 策略选择等多方面的要求”，３ｊ。
经验、缺乏量化标准等因素，使得结果欠缺说服力，缺乏重复
性和可比性，限制了临床使用价值：这是该标准制定的出发
点¨５。它在对ＥＵＳ的基本特征取得共识的基础上二提出，建
立了一个开展相关问题的Ｃｏｈｏｒｔ研究的平台。虽然有待与
组织病理学研究相印证，在某些概念的认标
原始研究虽然样本例数较大，但是限于热带胰腺炎病例为
主，能否适用于其他病因存在疑问；外科治疗并证实为癌的
病例占比较多，这些病例是否并不存在慢性炎症也值得考
虑”ｏ。因此，该标准被划分为分级标准比较恰当，只能算作
指导治疗的补充。
８．曼彻斯特（Ｍａｎｃｈｅｓｔｅｒ）标准：该标准Ｈ４。其实也是一个
分级标准，与印度Ｒａｍｅｓｈ ＡＢＣ分级标准类似，它提出的终末
一、ＣＰ诊断、分类、分级标准的回顾 １．马赛（Ｍａｒｓｅｉｌｌｅ）标准：１９６３年在马赛举行的胰腺疾病 会议卜首次将胰腺急、慢性炎症的概念区分开来：病因消除 后，临床特征、组织学改变能够恢复正常为急性；而ＣＰ刚需 具备持续存在的组织学改变该标准将疾病鉴别与组织学 指标（病变能否最终消除）联系到一起，对胰腺功能的关注不 够，对｝无法获得组织学检查汪据的病例存在渗断困难。对 影像学表现（尚未起步）．进·步分类等信息基本未做描述， 对疾病严重度判断、分级、指导治疗、判断预后的作用更是微 乎其微。它的价值更多的在Ｆ定义ｃＰ廊不是对其分 类。１，“。 ２．剑桥Ｌ Ｃａｍｂｒｉｄｇｅ）标准：该标准充分体现并整合＿ｒ影 像学技术的进步，ＣＴ．ＥＲＣＰ等影像学指标被纳入分类和疾 病严重度分级体系４‘’。。胰腺炎被简化为急性和慢性两种。 急性叮再分为轻型和重型，慢性可依据影像学（ｃＴ和ＥＲＣＰ） 表现细分严重度。但是没有从病阂学层面对ＣＰ的不同类型 做出区分，对胰腺功能指标不够重视，没有狄功能方面做出 分级的评价，虽然标准制定后陆续有部分研究提出一砦方案 （比如根据酶分泌量、碳酸氢盐浓度、粪便脂肪测定指标分为 轻、中、重■个等级），彳ｆＩ是没有得到广泛推彳ｊ。 该标准对不确定性疾病（ｅｑｕｉｖｏｃａｌ）和处于疾病早期的 病例缺乏准确的诊断效果。在实际使用中，如果需要比较一 螳特殊类型的病例，比如症状典型但胰腺导管形态匹常、胰 腺功能也正常的病例，也暴露出了明显的局限性。…，虽然苛 到现在，这种特例仍然是ｃＰ诊断的难点。而过多依赖影像 指标的弊端是：在实际应用中，由Ｆ各中心采用的成像技术 町能大相径庭，即便对同·技术指标的判断也存在较久的主 观性，因此可比性不足。
万方数据
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疾病分级也仍然是个有待完善的话题。大多数时候，ＣＰ 被简单地分为轻、中．重度一级，概念模糊越来越多的证据 表明，将ｃＰ简单的分为轻、中、重度不光缺乏准确的标准界 限，也没有太多的实际意义，不能指导治疗。
诊断到分级乃至指导治疗、判断预后等方方面面显然是不现
实的。将诊断标准与分类分级标准剖分开来，先完成诊断，
再分级分类以指导治疗是更为可行的方案¨ｊ。
关于诊断的标准。参照其他疾病惯例，组织病理学指标
可以充当诊断ＣＰ的“金标准”。但如此一来，对于无法获得
组织样本的病例，就无法获得确诊，必须依赖其他指标。现
像学进展。１…。１９９５修订标准将分支胰管的形态学改变作为
比主胰管改变更重要的指标加以分析，ＥＲＣＰ的地位提
升¨”１。它将ｃＰ分为确诊、疑似和可能三类，不涉及疾病严
重程度的分级。临床应用中，只需要鉴别出确诊和疑似两
种，或者基于ＣＰ发展过程的考虑，换称为晚期和早期两种
（早期不典型，无法确诊，故为疑似）Ｈｊ，疑似病例即便并未
５．苏黎世（Ｚｕｒｉｃｈ）标准：该标准＃要针对酒精性ＣＰ设 定，涉及，病因、影像（＃要参考剑桥标准中的部分内容）及 胰腺功能等指标。”。。它将酒精性ｃＰ的诊断分为确诊和疑 似两类，有助于提高诊断准确性，疑似病例需要经常长期随 访动态观察方钱确诊…。 一部分函症状不典型而容易被传 统标准忽略的早期酒精性ＣＰ能够被纳入视野，但对非酒精 性ＣＰ适用局限显而易见。它还提出，将“早期（ｅａｒｌｙ）、轻度 （ｍｉｌｄ）、微小（ｍｉｎｉｍａｌ．）”这些模糊的概念用于赳分ｃｐ是不 精确的，易于混淆误导，应该尽量避免；而“钙化前 （ｐｒｅｃａｌｃｉｆｉｅ）”这类涉及病理学较为准确的概念可以继续使
关于胰腺功能指标。胰腺功能如同肝脏功能一样，具有 很强的储备能力，因此一旦发生胰腺功能不全，即意味着胰 腺已经遭受了显著的破坏。再加上胰腺功能不全并不能直 接导致ＣＰ的诊断，因此胰腺功能测试不应该被列为ＣＰ的诊 断指标，但可以用作评判ｃＰ严重程度的标准，以及用于指导 治疗‘。关于胰腺功能测定的金标准应该是采取十二指肠 插管这种具有侵袭性的方法。其他的无管测试存在着无法 忽视的偏倚。
准相比在提高观察者问认同率上：并没有体现出显著性统计
学差异。１。７：，但总体来说，对于ｃＰ的诊断分类研究迈出ｒ一
大步‘埔。
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１０．日本胰腺学会（Ｊａｐａｎ Ｐａｎｃｒｅａｓ Ｓｏｃｉｅｔｙ）标准：ＪＰＳ标
准初期主要向马赛１９６３标准看齐，选择组织学、胰腺钙化、
外分泌功能不全为参考指标。后纳入ＥＲＣＰ、超声、ＣＴ等影
７．印度ＡＢＣ分级（Ｒａｍｅｓｈ ＡＢＣ）标准：Ｒａｍｅｓｈ根据有无 疼痛及其他合并症状，以及为了指导治疗方案的选择，决定
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是采用内科治疗、替代治疗还是手术或内镜治疗，确定，这
种分级方法的宗旨‘”１ 确诊也主要有赖于影像学指标。该
确诊，仍应开始治疗并随访‘”。。２００１年修订加入ＭＲＣＰ提
示主胰管不规则扩张，远端狭窄近端扩张等指标［４，１Ｓ，２１：。
２００９年，在确诊、疑似的基础上增加厂“早期ＣＰ”的概念ｍ，
诊断的重点还是放在影像学诊断和组织学诊断七。
二、对ＣＰ诊断、治疗的思考
ｃＰ病因复杂，表现多样，指望一个统一的标准去应付从
期ＣＰ的概念与之也有一定程度的吻合，主要用于疾病严重
程度的判断以及指导治疗方案的选择。由于是一个单中心
的，而Ｈ并非真实前瞻性的研究，有待进一步的多中心前瞻
性检验证实其实用性和有效性。
９．罗斯蒙（Ｒｏｓｅｍｏｎｔ）标准：白内镜超声（ＥＵＳ）技术应用
于ｃＰ的诊断、严重程度评估以来，一直因为囿于操作者主观
ＤＯＩ：１０。３７６０／ｃｍａ，ｊ ｉｓｓｎ．１６７４ｒ１９３５．２０１２．０５ ００１
作者单位：２１００２９南京，江苏省中医院普外科（杨桂元）；南京 医科大学第一附属医院胆胰外科（钱祝银）
通信作者：杨桂元，Ｅｍａｉｌ：ｉｏｈｎｓｏｎｙｙｙ＠１６３．ＣＯｒｎ
３．改良马赛（ｒｅｖｉｓｅｄ Ｍａｒｓｅｉｌｌｅ）标准：改良马赛１９８４标 准‘６。取消ｆ“慢性复发性胰腺炎”，添加“梗阻性ＣＰ”，在重 视组织形态学指标的基础上，增加了对胰腺功能和临床特征 的解释，以腹泻和糖尿病指示胰腺功能的损失，以持续腹痛 指示临床特征。因为没有哪个指标可以准确归结于某个病 因，故没有采用病因分类法（梗阻性ｃＰ除外）。该标准虽然 对急性胰腺炎复发和ｃＰ发作仍没有办法仔细区分，但已经 形成，急性胰腺炎很少持续发展为ＣＰ的认识＂…。
诊断明确后，疾病如何分类是个难题。分类的目的，除 了指导治疗，还有指导预防以及筛检等方面的意义。目前仍 以组织形态、病理特征为分类依据，分为三种：钙化性ｃＰ、梗 阻性ｃＰ、自身免疫性ｃＰ∞＿２７】。钙化性ＣＰ，无法提供准确的 病因信息，需要进一步细分，病因指标这时作为重要的补充， 有助于明确高危人群，提出预防措施。
诊断的难点所在。我们现有的所有关于确诊ｃＰ的定义 基本上都是基于疾病在病程较晚阶段的表现（临床特点、组 织形态学改变等）作出的，因为表现典型，而且病变基本不可 逆转，因此，这部分病例诊断并不困难。但使临床治疗面临 极大的困难，处理疾病手段有限，造成了ＣＰ一旦诊断即无法 彻底治愈的错觉。因此ＣＰ诊断的难点在于早期、轻微病变 ＣＰ的确诊，以及与急性胰腺炎发作的鉴别。比如，如何把 ＣＰ病例从仅具备胰性疼痛症状、胰腺恶性疾病、新痊愈的急 性胰腺炎病例中鉴别出来，及早干预，延缓病情进展。不难 看出，采用苏黎世、ＪＰＳ标准的理念，将疾病分为确诊和疑似， 可以便于将疾病早期纳入管理，实施干预治疗，对潜在疾病 群体最有帮助，避免付出部分在获得确诊之前的病例以及无 法获得确诊的病例不能进入分类分级步骤、无法遵循恰当的 指南给予治疗和随访的代价。如今，ＪＰＳ将这个早期干预的 理念甚至进一步推进，提出“早期ＣＰ”的概念，值得学习。
今组织学和影像学指标仍然占据最为重要的地位，病因学和
功能指标是重要参考。ＣＰ的诊断可以单独依据组织学或影
像学标准，或者联合影像、功能和临床指标而确立。一般不
蔓张单独依据功能指标确立诊断。 关于影像学指标。在缺乏组织病理学指标的情况下，
ＥＲＰ对ＣＰ的诊断价值最高，但对所谓的微小病变胰腺炎诊 断价值有限。ＥＵＳ能够以极高的分辨率显示胰腺结构，同时 还能采集组织样本，评定胰腺功能，采集胰液分析分子标记 物，优点突出但在实际使用中，也存在这样一些问题。正 常如何界定７胰腺的组织结构形态是会随着年龄、体重等发 生改变的。正常健康年轻人的组织形态是否正常容易判断， 但如何判定年老者、肥胖或者瘦弱者这些不曾罹患ＣＰ人群 的胰腺ＥＵＳ形态是否正常？不同的操作者之间如何把握统
用。
６．美国中西部多中心胰腺研究小组ＴＩＧＡＲ—Ｏ病因分类 方法（ＴＩＧＡＲ．Ｏ ｖ Ｉ．０）：这实际卜并不是一个诊断或分级标 准。…“。它将ＣＰ归纳为六犬类：毒物代谢性（ｔｏｘｉｃ）、特发性 （ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ）、遗传性（ｇｅｎｅｔｉｃ）、自身免疫性（ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ）、复 发性和重症急性胰腺炎相关性（ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ）、梗阻性 （ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ），对应不同的易感因素。由于具备某个单独易 感冈素的个体并不～定会罹患ＣＰ，因此这一标准并不具备 诊断价值，它的用处是给患病人群分类，提供病因治疗的研 究方向和治疗选择，以及对易感人群进行疾病预测。病因学 研究短期内很难有突破性进展，Ｗｈｉｌｅｏｍｂ曾有ＴＩＧＡＲ一０ ｖ ２．０版的研究发表…。，但基本没有产生影响。
·标准减小观察者差异？这些标准化工作不做好，就难以保 证ＥＵＳ的准确性。
组织学指标与影像学指标孰轻孰重？重视胰管是否比 重视腺泡更重要？现有的影像学指标对胰管的改变特别重 视，形态、扩张、狭窄、梗阻等都是提示ＣＰ存在的证据。但是
一些研究表明，某些因素导致的ｃＰ腺泡受损远早于导管受 损，比如酒精性胰腺炎最先受累的通常为腺泡，损害发生在 细胞层面，ｊ。碍于取材困难，影像学指标可能仍将长期占据 主导地位。
４．马赛一罗马（Ｍａｒｓｅｉｌｌｅ—Ｒｏｍｅ）标准：该标准除了前述“梗 阻性ＣＰ”外，还提出厂“慢性钙化性胰腺炎”和“慢性炎症性 胰腺炎”这两个名词，将ｃＰ分为三类一‘４“。慢性钙化性胰 腺炎以导管内蛋白沉淀或栓子为特点，叮以细分为遗传性胰 腺炎、营养性胰腺炎（热带胰腺炎）、高钙血症胰腺炎等；慢性 炎症性胰腺炎以外分泌实质损失，弥谩性纤维化取代，伴单 核细胞浸润为特征。这：种类别基本构成了如今ｃＰ分类的 主流认识，但认识不深。