间质性肺病的诊断思路

Male Female
55-64
65-74
75+
45-54
55-64
65-74
75+
–
Incidence: > 30,000 patients/year – Prevalence: > 80,000 current patients – Age of onset: most 40–70 years – Two-thirds > 60 years old at presentation – Males > females
MDD IPF IPF/Not IPF per Table 4 Not IPF
Subjected to external review
HRCT criteria for UIP pattern
典型UIP
(all four features)
可能UIP
(all three features)
不符合UIP
）
吸入因素
职业（有机／无机） 环境（包括家居） 气体／蒸汽／气溶胶 爱好／鸟／宠物 胶原血管疾病
肉芽肿疾病
结节病、 PLCH 病毒
感染 *
非典型病原体 PCP 继发于其他系统 疾病 消化、肾 脏、循环等 某些特异性疾病
DPLD/ILD
(包括血管炎）
遗传因素
家族性IPF
结节性硬化 神经纤维瘤病 特发性间质性肺 炎（IIP）
UIP在HRCT的特征

分布：

肺外周部和下叶肺组织更 显著
网格状影，很少磨玻璃影

形态：


胸膜下肺大泡或蜂窝样改变

牵引性支气管扩张 晚期蜂窝样改变

无胸膜下蜂窝样变或很多磨 玻璃样变不利于UIP诊断
IPF临床表现
● 成人
● 不能解释的劳累型呼吸困难 ● 咳嗽 ● 双肺底吸气爆裂音（Velcro） ● 杵状指
研究设计 入组患者数 结果
Subjected to external revie
IPF诊断标准
排除其它已知原因导致的ILD (如：环境和职业
导致的肺病，CTD-ILD，和药物性肺病等)。
在没有外科肺活检资料条件下，胸部HRCT呈
现典型的UIP表现。
有外科肺活检资料条件下，胸部HRCT和病理
均符合UIP表现。
Subjected to external revi
ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646-664. Raghu G, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:810-816.
IPF自然病程
2013年9月发布的ATS/ERS IIP新分类共识指出：



缺少列表中不符合UIP 的表现 (第三列 )

分布不均

支气管肺段或叶实变
UIP 的病理学标准

Baidu Nhomakorabea
明显纤维化 / 结构破坏,伴 或不伴有胸膜下/间隔周围 蜂窝样改变 肺实质呈现斑片状纤维化 出现成纤维母细胞灶 缺乏不支持UIP诊断的特征



Combination of HRCT and surgical lung biopsy for the diagnosis of IPF

体格检查


支气管镜检查


血清化验

有创肺活检
需要讨论的问题

间质性肺病的概念
双肺弥漫性病变＝肺纤维化 ？ （是不是间质性病变？ ）
有间质性改变＝特发性肺纤维化 ？ （是否是特发性间质性肺炎？ ）

诊断思路 ？ 间质性肺病的治疗 ？
（如何处置间质性肺病？）

特发性间质性肺炎的分类(2013年)
Combination of HRCT and surgical lung biopsy for the diagnosis of IPF
HRCT Pattern
Surgical Lung Biopsy Pattern (when performed) UIP
Diagnosis of IPF
YES Probable UIP Possible UIP Possible UIP Non-classifiable fibrosis Probable ††
IPF急性加重的诊断标准：
1个月内出现不能解释的呼吸困难加重； 存在低氧血症的客观证据； 影像学表现为新近出现的肺部浸润影； 除外其他诊断（如感染、肺栓塞、气胸或




心衰）。
已完成的随机对照临床研究
First IPF decade (n = 114) Second IPF decade (n = 7,040)
ACE-IPF ‘12
Time
已完成的IPF临床试验
研究药物
N-乙酰半胱氨酸 IFN-r IFN-r 西地那非 波生坦 波生坦 安立生坦 马西替坦 伊马替尼 尼达尼布 尼达尼布 华法令 吡非尼酮 吡非尼酮 吡非尼酮 吡非尼酮 NAC 泼尼松+硫唑嘌呤+NAC 复方磺胺甲恶唑 依维莫斯 依那西普
发表时间 试验名称
肺泡蛋白沉积症（PAP） 肺淋巴管平滑肌瘤病 慢性嗜酸细胞性肺炎 医源性（药物／放射）
代谢储存病
如何判断是否是间质性肺病？

详细的病史


HRCT

病程过长或过短 咯血或咯黄脓痰
胸腔积液 不对称性 肺功能正常 弥散正常 BALF和TBLB

发热、胸痛
湿性罗音、哮鸣音 胸腔积液

肺功能

临床实践中，这些术语 常与胸部X线表现相关
基本概念
间质性肺疾病 (ILD)
间质性肺疾病（ILD）是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理基本病变
弥漫性实质性肺病 (DPLD)
ILD替代概念
特发性间质性肺炎 (IIP)
特发性肺间质纤维化 (IPF) 寻常型间质性肺炎 (UIP)（
IPF的早期表现，IIP的子类
特发性间质性肺炎（IIP） 主要的IIP
家族性 2-20%, 非家族性 80%
少见的IIP
不能分类的IIP
特发性淋巴细胞间质性肺炎 （iLIP） 特发性胸膜肺弹力纤维增生症 （iPPFE） 由于证据不够下列二个病
理类型未被列入疾病分类: 慢性致纤维化性IP IPF NSIP 急性/亚急性IP COP AIP 吸烟相关性IP DIP RBILD
King ‘11
ARTEMIS-IPF ‘12 King ‘14
PANTHER ‘12 Richeldi ‘11 Noble ‘10
Noble ‘10
Richeldi ‘14 Raghu ‘14
Taniguchi ‘10
Daniels ‘10 Raghu ‘08 Kubo ‘05 Azuma ‘05 Johnson ‘89 Ziesche ‘99 Douglas ‘98 Raghu ‘91 King ‘08 Demedts ‘05 Raghu ‘04 STEP IPFnet ‘10 King ‘09
Yes
Surgical Lung Biopsy UIP †
Probable UIP † / UIP / Probable / Possible Possible UIP UIP† Nonclassifiable fibrosis Non-classifiable fibrosis †
Not UIP †
间质性肺病诊治
四个方面
双肺弥漫性病变＝肺纤维化 ？ （是不是间质性病变？ ） 有间质性改变＝特发性肺纤维化 ？ （是否是特发性间质性肺炎？ ）
（如何处置间质性肺病？）
基本概念


肺间质由位于肺泡之间 的组织所组成。这些组 织结构包括：肺泡壁、 网状和弹性纤维 ( 结缔组 织 ) 、毛细血管网及淋巴 管等。 肺实质主要是指肺泡上 皮和肺泡腔。
2005 2004 2009 2010 2008 2011 2013 2013 2010 2011 2014 2012 2010 2011 2011 2014 2014 2012 2013 2011 2008 IFIGENIA Raghu INSPIRE STEP-IPF BUILD-1 BUILD-3 ARTEMIS-IPF MUSIC-IPF Daniels TOMORROW INPULSIS ACE-IPF TANIGUCHI CAPACITY 1 CAPACITY 2 ASCEND PANTHER-IPF PANTHER-IPF Shulgina Malouf Raghu
HRCT Pattern
Surgical Lung Biopsy Diagnosis of IPF Pattern (when performed)
UIP
Probable UIP YES
UIP
Possible UIP
Non-classifiable fibrosis
Not UIP No
Subjected to external revi
No
†† Multidisciplinary discussion: sampling error on SLB? adequate HRCT?
Subjected to external revi
学者关于IPF诊断的建议


年轻的患者，尤其是女性，应高度怀疑结缔组织病。 IPF患者大多数不需要进行TBLB和 BAL检查，行TBLB和 BAL检查的目的主要是排除其他疾病，对UIP的诊断帮助不 大。 即便患者缺乏相关临床表现，也应常规进行结缔组织病血 清学检查
Not UIP
†† Multidisciplinary discussion: sampling error on SLB? adequate HRCT?
No
Subjected to external revi
Combination of HRCT and surgical lung biopsy for the diagnosis of IPF

IPF的自然病程多样性，可以长期稳定，可以快速进行性进 展，可以在病程中出现急性加重
stable
Raghu, G. et al. AJRCCM.2011, 183.788-824.
IPF的发病机制
吸烟，环境暴露-粉尘，微生物因素，胃-食管返流微吸入……
Wynn T A. J. Exp. Med. Vol. 2008, No. 7, 1339-1350.
急性纤维素性机化性肺炎 气道中心性间质性肺炎
特发性间质性肺炎的分类
特发性间质性肺炎 （IIP）
特发性肺纤维 化（IPF/UIP）
除 IPF 以外的特 发性间质性肺炎 隐原性机化性肺炎 （COP） 脱屑型间质性肺炎 （DIP） 呼吸性细支气管炎伴间 质性肺病（RBILD）
非特异性间质性 肺炎（NSIP） 淋巴细胞间质性 肺炎（LIP）
急性间质性肺炎 （AIP）
特发性肺纤维化（IPF）定义
2011年ATS/ERS/JRS/ALAT IPF指南定义：

慢性、进行性致纤维化的间质性肺炎，局限于肺部
原因不明、主要出现在老年患者


表现为劳力性呼吸困难，进行性加重，肺功能恶化，预后差
组织病理学和/或影像学HRCT表现为普通型间质性肺炎(UIP)
HRCT Pattern
Surgical Lung Biopsy Pattern Diagnosis of IPF (when performed)
UIP Probable UIP Possible ††
Inconsistent with UIP
Possible UIP
Non-classifiable fibrosis Not UIP

Am J Respir Cri Care Med.,2011,187,788-824
美国流行病学资料
Incidence
120 100 300
Prevalence
250
Per 100,000
80 60
40 20 0 45-54
Per 100,000
Male Female
200 150 100 50 0
(any of the seven features)
上,中肺野为主 支气管血管周围病变明显 明显的磨玻璃影 较多的小结节影 散在的囊性影 弥漫性马赛克征 /气体

胸膜下, 基底部为主 网格状阴影 蜂窝伴有或不伴有牵拉 性支气管扩张 缺少列表中不符合UIP的 表现 (第三列 )

胸膜下, 基底部为主 网格状阴影
Diagnostic algorithm for IPF
Suspected IPF Identifiable causes for ILD? No
HRCT UIP *
PossibleUIP UIP Possible * Inconsistent w/ with UIP Inconsistent UIP *