胰腺外科常用手术术式ppt课件
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保证了胰十二指肠动脉弓(PDA)的完整性; Imaizumi 避免行Kocher切口,保留腹膜后分支对十二指肠(尤 其是降部)的血供。
术式相关解剖
Takada则强调胰十二指肠动脉后弓的保护 进一步的研究发现,供应胰腺的所有重要血管皆位
于 Treiz筋膜(胰头部的融合筋膜)、Toldt筋膜 (胰体尾部的融合筋膜)和胰腺实质之间,保留筋膜 的完整性即可保护动脉弓 Kim在12例手术切除的胰十二指肠标本上,用灌注 和血管造影的方法,系统研究了胰十二指肠动脉弓 的组成、走行、各分支管径、与周围组织的关系, 为手术提供了重要依据
胰腺外科手术术式选择
胰头十二指肠切除术
Pancreatoduodenectomy
胰头十二指肠切除术
定义
胰头十二指肠切除术
Whipple手术
适应证
1、壶腹癌
2、下段胆总管癌
3、十二指肠肿瘤
4、胰头肿瘤
5、部分胰十二指肠良性肿瘤
6、慢性胰腺炎
7、胰头十二指肠受其它肿瘤侵犯
①不行Kocher操作游离十二指肠降段与胰头,保护腹膜后血管对十二指肠 降段的供应;
②注意保留胰十二指肠动脉后弓的完整性; ③吻合方式采用胰腺空肠吻合或胰断端十二指肠吻合的方法。如有张力,
可将胰断端略加游离,与十二指肠第三段或肠起始部吻合;同时行胆管十二 指肠端侧吻合。 Imaizumi提出还可以切除下部胆管和胆囊,靠近十二指肠侧将主副胰管、 胆总管末端结扎切断完整切除胰头,进一步减少胰瘘的发生。
术后出血：胰腺外科病人大约2-18%发生出血，死亡率达到15%-60% 。 （1）早期腹腔出血；（2）早期胃肠道出血；（3）晚期术后出血
术后并发症-胰漏（瘘）
定义
术后上腹部富含淀粉酶的引流持续超过3天以上，量>10ml/天，淀粉 酶水平超过血清水平3倍（有点过于严格）
胰腺切除手术10天后，每天腹腔引流液量>50ml，淀粉酶测定>血浆正 常最高值3倍或影像诊断胰肠吻合破裂
Allen Oldfather Whipple (1881–
1963)
外科应用解剖
胆道解剖
胰腺解剖
胰头十二指肠切除术切除范围
手术步骤
手术步骤
手术步骤
手术步骤
胰头十二指肠切除术
切除标本
切除后腹腔状态
胰肠吻合
胰肠吻合
胆肠吻合
胃肠吻合
门/肠系膜上静脉切除
引流的意义 排除炎性渗出液、消化液、血
胰瘘分级标准
A级：短暂性，引流液淀粉酶升高(>正常3倍)、无症状、不需特别治 疗。
B级：有症状如腹痛、发热、进食不佳、胃肠道症状、CT胰周液体存 留，需处理，常住院>3周。
C级：严重临床症状、胰周液体积存、感染、需积极治疗或再手术。
保留十二指肠的胰头切除术
(DUODENUM PRESERVING RESECTION OF HEAD OF PANCREAS, DPRHP)
手术方式
Berger法是基本方法。胰头部切除时沿十二指肠内侧缘保留5mm左右的胰 腺组织以保护十二指肠血供,同时注意胰内段胆总管的保护。为防止胰瘘， 胰腺空肠吻合后十二指肠内侧的胰腺组织可与空肠再行吻合。不足在于十 二指肠缘残留的胰腺组织常导致较高的胰瘘发生率,为了尽量完整切除胰 头,日本的Imaizum和Takada对Berger法作了修正,要点在于:
来自百度文库
术式相关解剖
供应十二指肠的血液主要来自于胃十二指肠动脉和 肠系膜上动脉。胃十二指肠动脉发出的胰十二指肠 上前后动脉与肠系膜上动脉发出的胰十二指肠下前 后动脉吻合形成胰十二指肠前后动脉弓,同时支配胰 腺与十二指肠。
传统观点认为任何试图将胰头与十二指肠分开的操 作都有可能危害十二指肠的血供。
DPRHP的关键即在于如何保护十二指肠的血运。 Berger采用十二指肠缘残留0.5～1.0cm胰腺的方法,
近愈合为止 预防性引流：出血或渗漏的主
要危险已经解除 若引流是对重建部位的减压，
一旦组织可靠愈合就应拔出引 流管
T形引流管
1. 腹腔引流管： 小网膜囊
2. 腹腔引流管： 胰肠吻合前
3. 腹腔引流管： 胰肠吻合后
引流管
胃管
空肠营养管
胰管支架 引流管
术后并发症及其处理
死亡率
1980s，Whipple手术的死亡率在20%以上 现在在大的胰腺中心死亡率降低至5%以下，甚至达到0%-3%
液和坏死组织 促使脓腔或手术野死腔缩小或
闭合 引流的指征 治疗性引流 预防性引流 引流方式 被动引流 主动引流 引流物的放置 遵循捷径和低位原则
引流管的放置
引流物的取除 治疗性引流：出血停止、感染
控制、漏口愈合、积液或积脓 被清除后即应拔除引流，脓腔 内的引流物应放至脓腔缩小接
1937，Brunschwig，German, 胰腺癌
1941，Whipple，一期手术
1941，Hunt，命名为Whipple手术
1960s，并发症率 60%，死亡率 25% 1981，van Heerden，是否该放弃该手术 1999，美国胃肠病学会推荐PD治疗胰腺癌 2004，Imamura，RCT证明手术优势
胰头十二指肠切除术
历史沿革
1898, Alessandro Codivilla, Italian
1909, Walther Kausch, German, 壶腹癌
1912, described by Walther Kausch, German
1935, Allen Whipple, American
并发症率
仍维持在30%-50%，即使在大中心也如此
并发症
胃排空延迟（Delayed gastric emptying）：术后3天以后仍需要鼻胃管或3天后再插鼻胃管。 大约30%（10-70%），最常见的并发症（定义比较严格）
胰腺吻合口并发症 胰漏（瘘）、吻合口裂开、脓肿形成和感染性出血 总胰漏率30.1％；A级14.8％；；B级11.9％；C级3.4％ 胆瘘：胆肠吻合口裂开和胆瘘发生较少（1-9%），充分的引流保守治疗
概述
保留十二指肠的胰头切除术(DPRHP)是 BERGER1972年对慢性胰腺炎患者实施的一种 术式
该术式切除胰头部病变的同时保存了消化道的完整性有利于提高 患者的生存质量,一出现即受到广泛重视。经过多年的探索和实践,DPRHP 已经成为治疗胰头部良性、交界性甚至低度恶性(未侵犯十二指肠者)占 位性病变的主要术式。
术式相关解剖
Takada则强调胰十二指肠动脉后弓的保护 进一步的研究发现,供应胰腺的所有重要血管皆位
于 Treiz筋膜(胰头部的融合筋膜)、Toldt筋膜 (胰体尾部的融合筋膜)和胰腺实质之间,保留筋膜 的完整性即可保护动脉弓 Kim在12例手术切除的胰十二指肠标本上,用灌注 和血管造影的方法,系统研究了胰十二指肠动脉弓 的组成、走行、各分支管径、与周围组织的关系, 为手术提供了重要依据
胰腺外科手术术式选择
胰头十二指肠切除术
Pancreatoduodenectomy
胰头十二指肠切除术
定义
胰头十二指肠切除术
Whipple手术
适应证
1、壶腹癌
2、下段胆总管癌
3、十二指肠肿瘤
4、胰头肿瘤
5、部分胰十二指肠良性肿瘤
6、慢性胰腺炎
7、胰头十二指肠受其它肿瘤侵犯
①不行Kocher操作游离十二指肠降段与胰头,保护腹膜后血管对十二指肠 降段的供应;
②注意保留胰十二指肠动脉后弓的完整性; ③吻合方式采用胰腺空肠吻合或胰断端十二指肠吻合的方法。如有张力,
可将胰断端略加游离,与十二指肠第三段或肠起始部吻合;同时行胆管十二 指肠端侧吻合。 Imaizumi提出还可以切除下部胆管和胆囊,靠近十二指肠侧将主副胰管、 胆总管末端结扎切断完整切除胰头,进一步减少胰瘘的发生。
术后出血：胰腺外科病人大约2-18%发生出血，死亡率达到15%-60% 。 （1）早期腹腔出血；（2）早期胃肠道出血；（3）晚期术后出血
术后并发症-胰漏（瘘）
定义
术后上腹部富含淀粉酶的引流持续超过3天以上，量>10ml/天，淀粉 酶水平超过血清水平3倍（有点过于严格）
胰腺切除手术10天后，每天腹腔引流液量>50ml，淀粉酶测定>血浆正 常最高值3倍或影像诊断胰肠吻合破裂
Allen Oldfather Whipple (1881–
1963)
外科应用解剖
胆道解剖
胰腺解剖
胰头十二指肠切除术切除范围
手术步骤
手术步骤
手术步骤
手术步骤
胰头十二指肠切除术
切除标本
切除后腹腔状态
胰肠吻合
胰肠吻合
胆肠吻合
胃肠吻合
门/肠系膜上静脉切除
引流的意义 排除炎性渗出液、消化液、血
胰瘘分级标准
A级：短暂性，引流液淀粉酶升高(>正常3倍)、无症状、不需特别治 疗。
B级：有症状如腹痛、发热、进食不佳、胃肠道症状、CT胰周液体存 留，需处理，常住院>3周。
C级：严重临床症状、胰周液体积存、感染、需积极治疗或再手术。
保留十二指肠的胰头切除术
(DUODENUM PRESERVING RESECTION OF HEAD OF PANCREAS, DPRHP)
手术方式
Berger法是基本方法。胰头部切除时沿十二指肠内侧缘保留5mm左右的胰 腺组织以保护十二指肠血供,同时注意胰内段胆总管的保护。为防止胰瘘， 胰腺空肠吻合后十二指肠内侧的胰腺组织可与空肠再行吻合。不足在于十 二指肠缘残留的胰腺组织常导致较高的胰瘘发生率,为了尽量完整切除胰 头,日本的Imaizum和Takada对Berger法作了修正,要点在于:
来自百度文库
术式相关解剖
供应十二指肠的血液主要来自于胃十二指肠动脉和 肠系膜上动脉。胃十二指肠动脉发出的胰十二指肠 上前后动脉与肠系膜上动脉发出的胰十二指肠下前 后动脉吻合形成胰十二指肠前后动脉弓,同时支配胰 腺与十二指肠。
传统观点认为任何试图将胰头与十二指肠分开的操 作都有可能危害十二指肠的血供。
DPRHP的关键即在于如何保护十二指肠的血运。 Berger采用十二指肠缘残留0.5～1.0cm胰腺的方法,
近愈合为止 预防性引流：出血或渗漏的主
要危险已经解除 若引流是对重建部位的减压，
一旦组织可靠愈合就应拔出引 流管
T形引流管
1. 腹腔引流管： 小网膜囊
2. 腹腔引流管： 胰肠吻合前
3. 腹腔引流管： 胰肠吻合后
引流管
胃管
空肠营养管
胰管支架 引流管
术后并发症及其处理
死亡率
1980s，Whipple手术的死亡率在20%以上 现在在大的胰腺中心死亡率降低至5%以下，甚至达到0%-3%
液和坏死组织 促使脓腔或手术野死腔缩小或
闭合 引流的指征 治疗性引流 预防性引流 引流方式 被动引流 主动引流 引流物的放置 遵循捷径和低位原则
引流管的放置
引流物的取除 治疗性引流：出血停止、感染
控制、漏口愈合、积液或积脓 被清除后即应拔除引流，脓腔 内的引流物应放至脓腔缩小接
1937，Brunschwig，German, 胰腺癌
1941，Whipple，一期手术
1941，Hunt，命名为Whipple手术
1960s，并发症率 60%，死亡率 25% 1981，van Heerden，是否该放弃该手术 1999，美国胃肠病学会推荐PD治疗胰腺癌 2004，Imamura，RCT证明手术优势
胰头十二指肠切除术
历史沿革
1898, Alessandro Codivilla, Italian
1909, Walther Kausch, German, 壶腹癌
1912, described by Walther Kausch, German
1935, Allen Whipple, American
并发症率
仍维持在30%-50%，即使在大中心也如此
并发症
胃排空延迟（Delayed gastric emptying）：术后3天以后仍需要鼻胃管或3天后再插鼻胃管。 大约30%（10-70%），最常见的并发症（定义比较严格）
胰腺吻合口并发症 胰漏（瘘）、吻合口裂开、脓肿形成和感染性出血 总胰漏率30.1％；A级14.8％；；B级11.9％；C级3.4％ 胆瘘：胆肠吻合口裂开和胆瘘发生较少（1-9%），充分的引流保守治疗
概述
保留十二指肠的胰头切除术(DPRHP)是 BERGER1972年对慢性胰腺炎患者实施的一种 术式
该术式切除胰头部病变的同时保存了消化道的完整性有利于提高 患者的生存质量,一出现即受到广泛重视。经过多年的探索和实践,DPRHP 已经成为治疗胰头部良性、交界性甚至低度恶性(未侵犯十二指肠者)占 位性病变的主要术式。