第九章医疗保险制度中国保险学会
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c. 疾病风险不仅可因自然灾害、意外事故 发生，而且生理、心理、社会、环境、 生活方式诸因素均可导致或表现为疾病 风险；
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第九章医疗保险制度中国保险学会
疾病风险的特点（二）
d. 疾病风险往往与其他风险紧密相联，互相交 错、相互影响，从而加重风险带来的危害和 损失；
e. 其他风险可以通过采用经济上的定额补偿的 方法，减轻和消除风险带来的损失；而疾病 风险因人而异，因病而异，不能定额经济补 偿。健康的损失不一定能够用经济补偿；
8）医疗保险的副作用
医疗保险副作用是指实行保险后引起的消费行 为改变的若干现象，而这些现象并不是保险本 身或社会所期望的。主要包括：
逆向选择（adverse selection）
医疗服务需要高的人愿意参加保险，健康的人不愿 意购买医疗保险。
道德危害（moral hazard）
有保险者希望消费过多的医疗费用
风险程度、风险因素、风险事故及 损失
• 风险程度
• 指损失发生的不确定性和严重性的大小。
• 风险因素
• 是指可促使和增加损失发生频率或严重程度 的任何事件。
• 风险事故及损失
• 风险事故又称风险事件，它是损失发生的直 接原因。
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第九章医疗保险制度中国保险学会
2、保险
1) 保险的性质 2) 保险的目的 3) 保险的功能与作用
从社会保障角度看，它是可以保证公民获得必 要医疗服务费用的保障制度。
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第九章医疗保险制度中国保险学会
广义与狭义医疗保险
广义医疗保险：又称健康保险，它不仅 包括补偿由于疾病给人们带来的直接经 济损失（医疗费用），也包括预防、健 康维护以及对分娩等的补偿。
狭义医疗保险：仅指医疗费用保险。
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第九章医疗保险制度中国保险学会
社会保险的种类
• 养老保险 • 失业保险 • 疾病保险 • 工伤保险 • 失业保险
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第九章医疗保险制度中国保险学会
社会保险与社会保障的区别
• 社会保障是一个由广泛的内容、多样的 形式组成的体系。它主要包括社会保险、 社会救济、社会福利、社会优抚以及公 共医疗卫生保健服务等方面。因此，社 会保障包括社会保险的内容，而社会保 险则是社会保障的基本部分和核心内容。
– 是指一定区域内居民拥有医疗保险的人口比 例。
l 覆盖程度
– 是指投保人的医疗费用可以得到保险组织减 免的比例或报销范围。
l 覆盖种类
– 是指保险组织对投保人提供的保险项目。
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第九章医疗保险制度中国保险学会
5）医疗保险系统的构成
l 保险机构、被保险人、医生
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第九章医疗保险制度中国保险学会
第一节 医疗保险的基本理论
1. 风险 2. 保险 3. 社会保险 4. 疾病风险 5. 医疗保险
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第九章医疗保险制度中国保险学会
1、风险
1) 风险是一种客观存在的、损失的发生具 有不确定性的状态。
2) 风险具有三个特性：
• 客观性； • 损失性； • 不确定性。
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第九章医疗保险制度中国保险学会
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第九章医疗保险制度中国保险学会
1) 保险的性质
• 保险的基本含义是损失分摊，以交付确 定的保险费来换取对不确定的经济损失 的补偿。
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第九章医疗保险制度中国保险学会
保险含义的核心要点
• 经济补偿是保险的本质特征 • 经济补偿的基础是数理预测和合同关系 • 经济补偿的费用来自被保险人缴纳的保
险费所形成的保险基金 • 经济补偿的结果是风险的转移和损失的
共同分担
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第九章医疗保险制度中国保险学会
2) 保险的目的
• 被保险人用支付确定数量的、安规定需 要缴纳的保费作为代价，换来一个宁静 的心境和转移风险的结果，这就是保险 的目的。
• 保险并不能防止风险的发生，而只是可 以减轻保险人对不确定性的担忧和经济 负担。
主要内容---实施方案
l 资金筹集：10+2+2
职工 2% 单位10%
第九章医疗保险制度-中 国保险学会
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2020/12/8
第九章医疗保险制度中国保险学会
提纲
l 第一节 医疗保险的基本理论 l 第二节 国外医疗保险的基本模式 l 第三节 我国职工医疗保障制度及其改革 l 第四节 我国农村合作医疗制度及其改革
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第九章医疗保险制度中国保险学会
l 社会医疗保险基金主要来源于雇主和雇 员，按单位工资总额和个人收入的一定 比例筹措，政府酌情给予补贴。
l 代表国家：德国、日本、韩国等
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第九章医疗保险制度中国保险学会
商业性医疗保险模式
l 商业性医疗保险是指由商业保险机构提 供的，居民自愿购买的医疗保险。
l 商业性医疗保险的特点是自由、灵活、 形式多样，适应社会多层次需求。
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第九章医疗保险制度中国保险学会
2）医疗保险的基本特征
l 医疗保险的保障标准只能依患者病情而 定，不能受到其经济地位、工资待遇不 同的限制和影响，保证劳动者患病后就 医机会均等；
l 医疗保险一般依伤病的实际情况确定补 偿金额，而不采取定额补偿办法。
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第九章医疗保险制度中国保险学会
l 建立社会主义市场经济的必然要求
建立“安全网”和“稳定器”
l 提高广大职工健康水平的重要措施
解决就医难与因病致贫，保障基本医疗
l 促进医药卫生体制改革的动力
优化资源配置，提高资源利用效率
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第九章医疗保险制度中国保险学会
改革背景----改革日程表
l 1994年12月，“两江”医改试点 l 1996年 5月， 上海实施城镇职业职工住院医疗保险 l 1998年12月， 国务院“医改决定” l 2000年 4月， 国务院“医药卫生体制改革决定” l 2000年 7月， 全国城镇基本医疗保险制度和医药卫生
l 代表国家：美国
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第九章医疗保险制度中国保险学会
储蓄医疗保险模式
l 储蓄医疗保险制度筹集医疗基金是根据 法律规定，强制性地储蓄医疗基金。
l 其主要特点是以家庭为单位的“纵向” 筹资。
l 代表国家：新加坡
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第九章医疗保险制度中国保险学会
第三节 我国职工医疗保障制度及 其改革
f. 疾病造成的损失不仅仅影响患者个人或家庭， 还具有社会外溢性。
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第九章医疗保险制度中国保险学会
5、医疗保险
1) 医疗保险的概念 2) 医疗保险的基本特征 3) 医疗保险制度的形式 4) 医疗保险的覆盖 5) 医疗保险系统的构成 6) 医疗保险基金的筹集和支付 7) 保险对医疗消费的调节方式 8) 医疗保险的副作用
1. 我国职工医疗保障制度的建立和发展过程
1) 公费医疗制度的建立和发展过程 2) 劳保医疗制度的建立和发展
2. 我国职工医疗保健制度的基本内容 3. 我国职工医疗保障制度的改革
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第九章医疗保险制度中国保险学会
改革背景---改革的必要性
l 大势所趋，势在必行
包揽过多；费用增长过快； 覆盖面窄；社会化低
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第九章医疗保险制度中国保险学会
社会保险与商业保险的不同点
• 普遍保障性：社会保险对于社会所属成 员具有普遍的保障责任。
• 权力与义务的基本对等性：社会保险待 遇的给付一般不与个人劳动贡献直接相 关联。享受者要做出贡献，但其享受并 不是与其贡献完全一致。社会保险分配 制度是以需要为原则的。
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第九章医疗保险制度中国保险学会
4、疾病风险
• 疾病风险是风险的一种，是指人们因疾 病而遭受损失的不确定性状态。
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第九章医疗保险制度中国保险学会
疾病风险的特点（一）
a. 疾病风险危害的对象是人，而不是财产 物资；
b. 疾病风险具有较大的不可避免性、随机 性和不可预知性；
国家医疗保险模式
l 国家医疗保险模式是指政府直接举办医 疗保险，通过税收形式筹措医疗保险基 金，采取预算拨款给国立医疗机构的形 式，向居民直接提供免费医疗服务。
l 代表性国家：英国
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第九章医疗保险制度中国保险学会
社会医疗保险模式
l 社会医疗保险模式是指由国家通过立法 形式强制实施的一种医疗保障制度形式。
诱导需求（Induced Demand）
医疗服务提供者诱导消费者消费过多的医疗服务。
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第九章医疗保险制度中国保险学会
第二节 国外医疗保险的基本模 式
1. 国家医疗保险模式 2. 社会医疗保险模式 3. 商业性医疗保险模式 4. 储蓄医疗保险模式
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第九章医疗保险制度中国保险学会
70%
30% 全部
统筹基金 帐户资金
支付住院大病 支付门诊小病
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第九章医疗保险制度中国保险学会
•改革背景---国务院医改决定
• 统筹基金使用示意图
• 封顶线 • 年工资4倍 • • 起付线 • 年工资10%
•补充保险解决
•主要由统筹基 金支付，个人 负担一定比例
•个人帐户支付 或个人自负
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第九章医疗保险制度中国保险学会
改革背景---国务院医改决定
国务院医改决定的主要精神 抓好“一分、二定、三目录” 一分：实行医、药分开核算，分别管理 二定：定点医疗机构、定点零售药店 三目录：基本医疗保险的药品目录、诊 疗项目和医疗服务设施的标准
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第九章医疗保险制度中国保险学会
3）医疗保险制度的形式
1. 按实施形式分：强制性保险和自愿保险。 2. 按保险费的支付形式分：
1) 扣除保险：先自付，余下由保险支付部分 或全部费用。
2) 共付保险：支付一定百分比。 3) 限额保险：超过一定额度由病人自付。
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第九章医疗保险制度中国保险学会
4）医疗保险的覆盖
l 人群覆盖面
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第九章医疗保险制度中国保险学会
1）医疗保险的概念
医疗保险制度一般是指：由特定的组织机构经 办，通过某种带强制性的规范或自愿缔结的契 约，在一定区域的一定人群中筹集医疗基金， 并为该人群的每一成员公平地分担因疾病而招 致的经济风险所实施的一系列政策与办法。
从保险角度看，医疗保险是为补偿因疾病带来 的损失的保险。
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第九章医疗保险制度中国保险学会
3) 保险的功能与作用
• 经济保障功能 • 积累和融通资金的功能 • 分配功能 • 社会功能
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第九章医疗保险制度中国保险学会
3、社会保险
• 根据是否营利的标准，保险可以分为商 业保险和社会保险两大类。
• 社会保险是指通过国家立法的形式，以 劳动者为保障对象，以政府强制实施为 特点的一种保障制度，是社会保障体系 的核心和最基本的内容。
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第九章医疗保险制度中国保险学会
改革背景---国务院医改决定
国务院医改决定的主要精神 基本原则：
低水平，广覆盖， 双方分担，统账结合
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第九章医疗保险制度中国保险学会
•
•改革背景---国务院医改决定
• 统筹基金与个人帐户构成示意图
• 单位缴费 • 工资 6 %
•
• 个人缴费 • 工资 2 %
体制改革工作会议(上海) l 2000年 9月，上海人大通过上海医改实施方案 l 2001年 1月，上海正式实施职工基本医疗保险制度
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第九章医疗保险制度中国保险学会
改革背景---国务院医改决定
国务院医改决定的主要精神
医改任务：建立城镇职工基本医疗保险 制度，即适应社会主义市场经济体制， 根据财政、企业和个人的承受能力，保 障职工基本医疗需求的社会医疗保险制 度，保险水平要与社会主义初级阶段的 生产力发展水平相适应。
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第九章医疗保险制度中国保学会
社会保险与商业保险的相同点
• 互助共济 • 分担风险 • 保障生活 • 安全生活
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第九章医疗保险制度中国保险学会
社会保险与商业保险的不同点
• 非营利性：非营利性是区别于商业保险 的重要标志，即不以营利为目的而以实 施社会政策为目的。
• 强制性：社会保险属于强制性保险。所 谓强制性是指国家通过立法强制实施， 劳动者个人和所在单位都必须依照法律 的规定参加。
6）医疗保险基金的筹集和支付
l 筹资渠道
– 政府、单位、个人
l 支付方式
– 现付制 – 预付制 – 后付制 – 一体化方式
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第九章医疗保险制度中国保险学会
7）保险对医疗消费的调节方式
l 起付线 l 共付 l 封顶 l 不保项目 l 转诊限制
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第九章医疗保险制度中国保险学会
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第九章医疗保险制度中国保险学会
疾病风险的特点（二）
d. 疾病风险往往与其他风险紧密相联，互相交 错、相互影响，从而加重风险带来的危害和 损失；
e. 其他风险可以通过采用经济上的定额补偿的 方法，减轻和消除风险带来的损失；而疾病 风险因人而异，因病而异，不能定额经济补 偿。健康的损失不一定能够用经济补偿；
8）医疗保险的副作用
医疗保险副作用是指实行保险后引起的消费行 为改变的若干现象，而这些现象并不是保险本 身或社会所期望的。主要包括：
逆向选择（adverse selection）
医疗服务需要高的人愿意参加保险，健康的人不愿 意购买医疗保险。
道德危害（moral hazard）
有保险者希望消费过多的医疗费用
风险程度、风险因素、风险事故及 损失
• 风险程度
• 指损失发生的不确定性和严重性的大小。
• 风险因素
• 是指可促使和增加损失发生频率或严重程度 的任何事件。
• 风险事故及损失
• 风险事故又称风险事件，它是损失发生的直 接原因。
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第九章医疗保险制度中国保险学会
2、保险
1) 保险的性质 2) 保险的目的 3) 保险的功能与作用
从社会保障角度看，它是可以保证公民获得必 要医疗服务费用的保障制度。
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第九章医疗保险制度中国保险学会
广义与狭义医疗保险
广义医疗保险：又称健康保险，它不仅 包括补偿由于疾病给人们带来的直接经 济损失（医疗费用），也包括预防、健 康维护以及对分娩等的补偿。
狭义医疗保险：仅指医疗费用保险。
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第九章医疗保险制度中国保险学会
社会保险的种类
• 养老保险 • 失业保险 • 疾病保险 • 工伤保险 • 失业保险
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第九章医疗保险制度中国保险学会
社会保险与社会保障的区别
• 社会保障是一个由广泛的内容、多样的 形式组成的体系。它主要包括社会保险、 社会救济、社会福利、社会优抚以及公 共医疗卫生保健服务等方面。因此，社 会保障包括社会保险的内容，而社会保 险则是社会保障的基本部分和核心内容。
– 是指一定区域内居民拥有医疗保险的人口比 例。
l 覆盖程度
– 是指投保人的医疗费用可以得到保险组织减 免的比例或报销范围。
l 覆盖种类
– 是指保险组织对投保人提供的保险项目。
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第九章医疗保险制度中国保险学会
5）医疗保险系统的构成
l 保险机构、被保险人、医生
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第九章医疗保险制度中国保险学会
第一节 医疗保险的基本理论
1. 风险 2. 保险 3. 社会保险 4. 疾病风险 5. 医疗保险
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第九章医疗保险制度中国保险学会
1、风险
1) 风险是一种客观存在的、损失的发生具 有不确定性的状态。
2) 风险具有三个特性：
• 客观性； • 损失性； • 不确定性。
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1) 保险的性质
• 保险的基本含义是损失分摊，以交付确 定的保险费来换取对不确定的经济损失 的补偿。
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第九章医疗保险制度中国保险学会
保险含义的核心要点
• 经济补偿是保险的本质特征 • 经济补偿的基础是数理预测和合同关系 • 经济补偿的费用来自被保险人缴纳的保
险费所形成的保险基金 • 经济补偿的结果是风险的转移和损失的
共同分担
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第九章医疗保险制度中国保险学会
2) 保险的目的
• 被保险人用支付确定数量的、安规定需 要缴纳的保费作为代价，换来一个宁静 的心境和转移风险的结果，这就是保险 的目的。
• 保险并不能防止风险的发生，而只是可 以减轻保险人对不确定性的担忧和经济 负担。
主要内容---实施方案
l 资金筹集：10+2+2
职工 2% 单位10%
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2020/12/8
第九章医疗保险制度中国保险学会
提纲
l 第一节 医疗保险的基本理论 l 第二节 国外医疗保险的基本模式 l 第三节 我国职工医疗保障制度及其改革 l 第四节 我国农村合作医疗制度及其改革
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第九章医疗保险制度中国保险学会
l 社会医疗保险基金主要来源于雇主和雇 员，按单位工资总额和个人收入的一定 比例筹措，政府酌情给予补贴。
l 代表国家：德国、日本、韩国等
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第九章医疗保险制度中国保险学会
商业性医疗保险模式
l 商业性医疗保险是指由商业保险机构提 供的，居民自愿购买的医疗保险。
l 商业性医疗保险的特点是自由、灵活、 形式多样，适应社会多层次需求。
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2）医疗保险的基本特征
l 医疗保险的保障标准只能依患者病情而 定，不能受到其经济地位、工资待遇不 同的限制和影响，保证劳动者患病后就 医机会均等；
l 医疗保险一般依伤病的实际情况确定补 偿金额，而不采取定额补偿办法。
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第九章医疗保险制度中国保险学会
l 建立社会主义市场经济的必然要求
建立“安全网”和“稳定器”
l 提高广大职工健康水平的重要措施
解决就医难与因病致贫，保障基本医疗
l 促进医药卫生体制改革的动力
优化资源配置，提高资源利用效率
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第九章医疗保险制度中国保险学会
改革背景----改革日程表
l 1994年12月，“两江”医改试点 l 1996年 5月， 上海实施城镇职业职工住院医疗保险 l 1998年12月， 国务院“医改决定” l 2000年 4月， 国务院“医药卫生体制改革决定” l 2000年 7月， 全国城镇基本医疗保险制度和医药卫生
l 代表国家：美国
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储蓄医疗保险模式
l 储蓄医疗保险制度筹集医疗基金是根据 法律规定，强制性地储蓄医疗基金。
l 其主要特点是以家庭为单位的“纵向” 筹资。
l 代表国家：新加坡
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第三节 我国职工医疗保障制度及 其改革
f. 疾病造成的损失不仅仅影响患者个人或家庭， 还具有社会外溢性。
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第九章医疗保险制度中国保险学会
5、医疗保险
1) 医疗保险的概念 2) 医疗保险的基本特征 3) 医疗保险制度的形式 4) 医疗保险的覆盖 5) 医疗保险系统的构成 6) 医疗保险基金的筹集和支付 7) 保险对医疗消费的调节方式 8) 医疗保险的副作用
1. 我国职工医疗保障制度的建立和发展过程
1) 公费医疗制度的建立和发展过程 2) 劳保医疗制度的建立和发展
2. 我国职工医疗保健制度的基本内容 3. 我国职工医疗保障制度的改革
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改革背景---改革的必要性
l 大势所趋，势在必行
包揽过多；费用增长过快； 覆盖面窄；社会化低
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社会保险与商业保险的不同点
• 普遍保障性：社会保险对于社会所属成 员具有普遍的保障责任。
• 权力与义务的基本对等性：社会保险待 遇的给付一般不与个人劳动贡献直接相 关联。享受者要做出贡献，但其享受并 不是与其贡献完全一致。社会保险分配 制度是以需要为原则的。
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4、疾病风险
• 疾病风险是风险的一种，是指人们因疾 病而遭受损失的不确定性状态。
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疾病风险的特点（一）
a. 疾病风险危害的对象是人，而不是财产 物资；
b. 疾病风险具有较大的不可避免性、随机 性和不可预知性；
国家医疗保险模式
l 国家医疗保险模式是指政府直接举办医 疗保险，通过税收形式筹措医疗保险基 金，采取预算拨款给国立医疗机构的形 式，向居民直接提供免费医疗服务。
l 代表性国家：英国
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第九章医疗保险制度中国保险学会
社会医疗保险模式
l 社会医疗保险模式是指由国家通过立法 形式强制实施的一种医疗保障制度形式。
诱导需求（Induced Demand）
医疗服务提供者诱导消费者消费过多的医疗服务。
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第二节 国外医疗保险的基本模 式
1. 国家医疗保险模式 2. 社会医疗保险模式 3. 商业性医疗保险模式 4. 储蓄医疗保险模式
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70%
30% 全部
统筹基金 帐户资金
支付住院大病 支付门诊小病
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•改革背景---国务院医改决定
• 统筹基金使用示意图
• 封顶线 • 年工资4倍 • • 起付线 • 年工资10%
•补充保险解决
•主要由统筹基 金支付，个人 负担一定比例
•个人帐户支付 或个人自负
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改革背景---国务院医改决定
国务院医改决定的主要精神 抓好“一分、二定、三目录” 一分：实行医、药分开核算，分别管理 二定：定点医疗机构、定点零售药店 三目录：基本医疗保险的药品目录、诊 疗项目和医疗服务设施的标准
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3）医疗保险制度的形式
1. 按实施形式分：强制性保险和自愿保险。 2. 按保险费的支付形式分：
1) 扣除保险：先自付，余下由保险支付部分 或全部费用。
2) 共付保险：支付一定百分比。 3) 限额保险：超过一定额度由病人自付。
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4）医疗保险的覆盖
l 人群覆盖面
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1）医疗保险的概念
医疗保险制度一般是指：由特定的组织机构经 办，通过某种带强制性的规范或自愿缔结的契 约，在一定区域的一定人群中筹集医疗基金， 并为该人群的每一成员公平地分担因疾病而招 致的经济风险所实施的一系列政策与办法。
从保险角度看，医疗保险是为补偿因疾病带来 的损失的保险。
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3) 保险的功能与作用
• 经济保障功能 • 积累和融通资金的功能 • 分配功能 • 社会功能
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3、社会保险
• 根据是否营利的标准，保险可以分为商 业保险和社会保险两大类。
• 社会保险是指通过国家立法的形式，以 劳动者为保障对象，以政府强制实施为 特点的一种保障制度，是社会保障体系 的核心和最基本的内容。
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改革背景---国务院医改决定
国务院医改决定的主要精神 基本原则：
低水平，广覆盖， 双方分担，统账结合
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•
•改革背景---国务院医改决定
• 统筹基金与个人帐户构成示意图
• 单位缴费 • 工资 6 %
•
• 个人缴费 • 工资 2 %
体制改革工作会议(上海) l 2000年 9月，上海人大通过上海医改实施方案 l 2001年 1月，上海正式实施职工基本医疗保险制度
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改革背景---国务院医改决定
国务院医改决定的主要精神
医改任务：建立城镇职工基本医疗保险 制度，即适应社会主义市场经济体制， 根据财政、企业和个人的承受能力，保 障职工基本医疗需求的社会医疗保险制 度，保险水平要与社会主义初级阶段的 生产力发展水平相适应。
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第九章医疗保险制度中国保学会
社会保险与商业保险的相同点
• 互助共济 • 分担风险 • 保障生活 • 安全生活
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第九章医疗保险制度中国保险学会
社会保险与商业保险的不同点
• 非营利性：非营利性是区别于商业保险 的重要标志，即不以营利为目的而以实 施社会政策为目的。
• 强制性：社会保险属于强制性保险。所 谓强制性是指国家通过立法强制实施， 劳动者个人和所在单位都必须依照法律 的规定参加。
6）医疗保险基金的筹集和支付
l 筹资渠道
– 政府、单位、个人
l 支付方式
– 现付制 – 预付制 – 后付制 – 一体化方式
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7）保险对医疗消费的调节方式
l 起付线 l 共付 l 封顶 l 不保项目 l 转诊限制
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