妇产科麻醉

产科麻醉（含新生儿复苏） 产科麻醉（含新生儿复苏）
第一节 麻醉药对母体与胎儿的影响
麻醉药和麻醉性镇痛药都有程度不同的中枢作用，且均有 一定数量通过胎盘进入胎儿血液循环。因此在用药时必须注意 慎重考虑用药方式、方法、剂量、用药时间及胎儿和母体的全 身情况，对早产儿更应特别慎重。如果胎儿在药物抑制高峰时 娩出，则有可能发生新生儿窒息。 一 麻醉性镇痛药 吗啡、哌替啶、芬太尼、曲马多等都极易 透过胎盘，对胎儿产生一定的抑制。 1.吗 啡：极易透过胎盘。目前产科已弃用吗啡。 吗 2.哌替啶 哌替啶：母体静脉注射50mg后，20min内胎血可检出，6min 哌替啶 后母、胎血内浓度达平衡。肌肉注射时，脐静脉的哌替啶出现 延迟，浓度也较低，于分娩前1h肌肉注射50-100mg，娩出的新 生儿与未用药者无明显差别；但如果在娩出前2h肌肉注射，新 生儿呼吸抑制发生率明显增高；注药后4h娩出者，呼吸性酸中 毒的程度增加，哌替啶应在胎儿娩出前1h内或4h以上使用为宜。
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• (二)巨大卵巢肿瘤的麻醉 麻醉的难易程度与肿瘤大小有直接关系。巨大肿瘤可引起：①膈肌上 升、活动受限，胸廓容积明显缩小，通气量受限，病人长期处于低氧 和二氧化碳蓄积状态；又因肺舒缩受限，易并发呼吸道感染和慢性支 气管炎。麻醉前应常规检查肺功能及动脉血气分析，必要时行抗炎治 疗。②巨大肿瘤可能压迫腔静脉、腹主动脉，使回心血量减少．下肢 淤血浮肿，心脏后负荷增加；又因腔静脉长期受压，逐步形成侧支循 环，可使硬膜外间隙血管丛扩张郁血。麻醉前应常规检查心电图、超 声心动图，了解心功能代偿程度。硬膜外穿刺、置管应谨防血管损伤， 用药量应减少1／3~1／2。③巨大肿瘤压迫胃肠道，可致病人营养不 良，消瘦虚弱，继发贫血、低蛋白血症和水、电解质代谢紊乱，麻醉 前应尽可能予以纠正。
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妇产科麻醉
Gynecology and obstetrical anesthesia
Anesthesia Department of Mudanjiang Medical University
Gynecology operation anesthesia
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三、常见妇科手术的麻醉
• (一)子宫及附件切除术 该类手术病人多为中、老年人．可能伴有循环或呼吸系 统疾病，且因长期失血而常有贫血，各器官因慢性贫血可 能有不同程度损害，应重视麻醉前纠正。如血红蛋白低于 70g/L，应作认真处理，待80g/L以上方可麻醉。一般均可 首选硬膜外阻滞。老年病人合并心、肺疾病者应常规进行 心电图及呼吸功能监测，维持血压、心率稳定，注意血容 量动态平衡，防止心脏负荷增加，维护正常通气量，注意 维护肾功能。该类手术除术前贫血或术中渗血较多者外， 多数不需输血。
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• (四)宫外孕破裂 为常见急症手术，麻醉处理主要取决于失血程度。麻醉前要对病人的失血 量和全身状态作出迅速判断，并做好大量输血准备，以便抢救出血性休克。 该类病人大多已处于休克状态，休克前期时，估计失血量约为400~600m1； 如已达轻度休克，失血量约为800~1200ml；中度休克时约为1200~1600ml； 重度休克时约为2000ml左右。休克前期或轻度休克时应在输血输液基础上， 可选用小剂量硬膜外阻滞；中度或重度休克，经综合治疗无好转者，应酌情 选用局麻或全麻。如病人尚合作或严重休克，可先在局部浸润麻醉下进腹止 血，经补充血容量待休克好转后再给安定、氟芬合剂及氯胺酮复合麻醉。如 选用气管内全麻，宜选用对心血管抑制较轻的乙托咪酯、γ-羟丁酸钠、氯胺 酮、琥珀胆碱复合麻醉。诱导时要严防呕吐误吸，麻醉中要根据失血量补充 全血，代血浆和平衡液，并纠正代谢性酸中毒，维护肾功能。麻醉后应继续 严密观察，预防感染及心、肺、肾的继发性损害。
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• • 该检查与手术可发生迷走神经紧张综合征，临床表现为恶心、出汗、低血压、 心动过缓，严重者可致心跳骤停。故宫颈明显狭窄和心动过缓者尤应注意预 防。 麻醉管理： 除常规监测与输液外，主要应注意膨宫介质的不良反应与可能发生的并发 症。 迷走神经紧张综合征，该反应源于敏感的宫颈管，受到扩宫刺激传导至 Frankenshauser神经节，腹下神经丛，腹腔神经丛和右侧迷走神经，而出现 临床上述综合征表现。椎管内麻醉的神经阻滞范围应达T10-S5。全身麻醉应 T10-S5 有一定的深度。阿托品有一定预防和治疗作用。 4. 麻醉后管理： 麻醉手术后，应送到麻醉恢复室，常规监测心电图、血压、脉搏、指脉血 氧饱和度。以CO2为膨宫介质者，术后可取头低臀高位10～15分钟可预防术 后肩痛。以晶体液为介质者应注意有无体液超负荷或水中毒问题。待一切生 命体征平稳后，方可离开麻醉恢复室
二、麻醉选择 anaesthesia choice • 妇科手术一般可选用连续硬膜外阻滞和腰麻-硬膜 外联合阻滞或全身麻醉。硬膜外阻滞有一点穿刺 法和两点穿刺法。一点穿刺法可经腰2~3间隙穿 刺，向头侧置管，经腹手术阻滞平面达胸8~骶4， 经阴道手术阻滞平面达胸12~骶4为宜。两点穿刺 法，一点可经胸12~腰1间隙穿刺，向头侧置管； 另一点经腰3~4间隙穿刺，向尾侧置管，阻滞平 面控制在胸6~骶4，适用于宫颈癌扩大根治术。 对硬膜外阻滞有禁忌者，可选用全身麻醉。
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Obstetrical anesthesia and resuscitation of newborn
3.芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼： 芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼 芬太尼 为短效脂溶性镇痛药，由于其分布容积小何消除半 衰期短，作用持续时间也短。临床常用剂量的芬太尼类 药，在胎儿娩出前静脉注射，可迅速透过胎盘使新生儿 发生呼吸抑制。而小剂量使用，如芬太尼10-25µg在产程 早期蛛网膜下腔注射，可提供满意的第一产程镇痛，而 不产生运动阻滞，对新生儿亦无不良影响。小剂量芬太 尼加低浓度局部麻醉药如0.3%罗哌卡因联合用于PCEA （硬膜外间隙病人自控镇痛）可加强宫缩，缩短第一产 程，亦不影响产力，在分娩镇痛中具有良好的应用前景。
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第一节 妇科手术的麻醉
• 一、妇科手术麻醉特点 1．为便于盆腔深部和阴道操作，要求麻醉有充分的镇 痛和肌肉松弛。注意特殊体位如头低位、截石位对呼吸、 循环及血流动力学影响。预防周围神经和肌肉长时间压迫 损伤。 2．妇科病人以中老年妇女为多，常可并存有高血压， 心脏病、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等疾病，或继发 贫血、低蛋白血症和电解质紊乱，麻醉前应予治疗和纠正。 3．妇科麻醉除宫外孕、会阴部外伤、子宫穿孔、卵巢 囊肿扭转外，大多属择期手术，麻醉前应做好充分准备。
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2、咪达唑仑（咪唑安定）：具有苯二氮卓类药共有的 药理作用，效价为地西泮的1.5-2倍。口服吸收迅速，3060min母体穴要浓度达峰值，肌注30min达峰值，静注 15-30S可进入胎儿。透过胎盘较地西泮少，在母体与新 生儿的消除半衰期为2.4-0.8h，约为地西泮的1/10。该药 0.075mg/kg 对呼吸抑制作用与剂量相关，母体静脉注射0.075mg/kg 不影响CO2的通气反应，而0.15mg/kg即可产生不同程度 的呼吸抑制，甚至发生短时间的呼吸暂停，故产期应慎 用。 3、氯丙嗪 4、异丙嗪 5、氟哌利多
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• ⅱ. 低粘度液体：有生理盐水，乳酸林格氏液和5%葡萄 糖等。因其粘度低易于通过输卵管，检查操作时间过长， 可致体液超负荷，故用连续灌流更安全。 ⅲ. 高粘度液体：有32%右旋糖酐-70和羟甲基纤维素钠 液等。因粘度高，与血不融视野清晰。罕见情况有过敏， Hyskon液用量>500ml会导致肺水肿和出血性子癜，羟甲 基纤维素钠可引起肺栓塞。 2. 麻醉选择： 现代技术可在无麻醉下进行宫腔镜检查活检。宫腔镜下 手术，依情可选用全身麻醉或脊麻-硬膜外联合阻滞。
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• 麻醉方法和药物的选择应根据心肺功能代偿能力全面权 衡。凡有呼吸、循环代偿不全而手术切口在脐以下的中等 大小肿瘤，可选用连续硬膜外阻滞，操作注意事项见前述。 巨大肿瘤促使病人难以平卧者，如属良性囊肿，麻醉前可 试行囊肿穿刺缓慢放液，同时经静脉补血浆或代血浆，然 后选用清醒气管内插管，氟芬合剂、咪唑安定、氧化亚氮 等吸入麻醉药、肌松药复合麻醉，全程施行机械辅助呼吸， 避免发生呼吸、循环骤变或其它并发症。
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• 术中探查、放囊内液及搬动肿瘤等操作过程中，要严密监 测，放液速度宜慢，搬出肿瘤后应立即作腹部加压．以防 止因腹内压骤然消失，右心回血量突然增加，导致前负荷 增高而诱发急性肺水肿；另一方面又可能因为腹主动脉的 压迫突然解除，后负荷突然降低而导致血压骤降、心率增 快。因此，手术中要准确判断心脏前后负荷的增减，及时 调节血容量平衡。麻醉后需待呼吸循环稳定、意识清醒后， 再送回术后恢复室。
二、非阿片类中枢镇痛药：曲马多镇痛效价约为吗啡的 非阿片类中枢镇痛药： 1/10；生物利用度约为65%，显著高于阿片类药。血浆 蛋白结合率4%，可透过胎盘，但治疗剂量不抑制宫缩和 产程，不抑制呼吸，可用于产科麻醉。 非巴比妥类镇静安定药： 三、非巴比妥类镇静安定药： 1、地西泮（安定）：易于透过胎盘，静注10mg在30-60 秒内、肌注10-20mg在3-5min可进入胎盘。母体肌注 10mg，40min后母体血内浓度达到平衡，此后胎血浓度 不再增加。地西泮在新生儿的半衰期30±2.2h，4-8天后 仍可检出其代谢产物。用药剂量的大小对新生儿评分将 有一定影响。
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产科麻醉（含新生儿复苏）
产科麻醉与其它专科麻醉相比有以下特点：
1、妊娠妇女机体发生一系列生理变化，各器官功能发生 相应改变，必须针对这些改变研究麻醉处理，既要保 证母子安全，又要满足手术需要. 2、妊娠妇女可并存有心脏病、糖尿病、病毒性肝炎等疾 患，或并发病历妊娠等，分娩过程中并存疾患亦与恶 化而威胁母子安全，同时给麻醉管理带来困难。 3、产科麻醉须全面考虑术前用药与麻醉用药对母子的影 响，麻醉方法力求简单、安全。 4、产科急症手术，麻醉医师应了解病理产程的经过，全 面估计母子情况。 5、呕吐、误吸是产妇死亡的主要原因之一，应强
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• (五) 宫腔镜检查与手术的麻醉 宫腔镜能直接检查宫腔形态及宫内病变，可直视，准确，能减少漏 诊，并可取材活检，提高诊断准确性。许多妇科疾病可进行宫腔镜手 术治疗。 1. 宫腔镜检查麻醉特点： ①膨宫介质：基本要求为膨胀宫腔，减少子宫出血和便于直接操作。 常用的有： ⅰ. 二氧化碳：其折光系数为1.00，显示图像最佳，气和出血可影 响观察效果。有气栓的危险。预防方法为应用特殊的调压注气装置， 限制每分钟流量<100ml，宫内压力<200mmHg(26.7Kpa)，术后头低 臀高位10～15分钟，可预防术后肩痛。
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分娩镇痛 PCA
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