狼疮性肾炎-病例分析

既往史 入院诊断
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初始药物治疗方案
药物作用 抗炎 降压 降糖 保肾 纠正贫血 纠正钙磷失衡 改善肾脏微循环 营养支持 延缓肾功能进展 利尿 抗凝 药物名称
泼尼松片 阿罗洛尔片 贝尼地平片 诺和灵50R 芦黄参花胶囊 百令胶囊 重组人促红素注射液 多糖铁复合物胶囊 碳酸钙D3片 葡萄糖酸钙注射液 骨化三醇胶丸 丹参川芎嗪注射液 注射用复合辅酶
① 亲脂性强，能快速到达作用部位； 诱导期为了控制症状，激素的使用十分必要，大剂量激素发挥 ※ 监护要点： ② 为一种活性药物，不需经肝脏转化； 效应快，但是副作用也大，只能在诱导初期使用，后期要逐渐减量， 患者高血压病3级，血压控制不理想，同时患有2型糖 ③ 与血浆蛋白的结合较少，有效药物浓度较高， 直到维持量。单纯大剂量激素作为诱导治疗不合适，必须与其它抗 尿病。现应用糖皮质激素进行冲击治疗，要密切关注患者 有利于发挥治疗作用； 增殖药物如环磷酰胺（ CTX） 、霉酚酸酯（MMF）等免疫抑制剂联合 的血压和血糖指标。注意预防血栓、栓塞的发生。 ④ 与受体的亲和力最高； 应用。 ⑤ 盐皮质激素样作用弱，水钠潴留副作用较小。 ——《肾脏病临床诊疗指南》
SLE患者若不在早期死于肾外疾患，绝大多 数病例最终都会发生狼疮性肾炎
狼疮性肾炎（LN）
1.全身表现
间断发热；蝶形红斑；无痛性口腔溃疡； 多个关节肿痛；癫痫或精神异常；雷诺氏现象。
①单纯性血尿或蛋白尿； ②肾炎样表现：血尿、蛋白尿伴浮肿、腰酸或高血压 ③肾病综合征样表现：大量蛋白尿、低蛋白血症、浮肿 ①血常规出现白细胞减少（ < 4.0×109/L）， ④急进性肾炎表现：血尿、蛋白尿伴肾功能急剧减退 贫血，血小板减少（ <100× 109/L）； ⑤慢性肾功能衰竭 ②血沉快； ③补体 C3低； ④抗核抗体及自身抗体阳性。
病例分析——狼疮性肾炎
邱野
2012-10-12
内容
疾病简介
病例分析
系统性红斑狼疮（SLE）
是一种多因素参与的、特异性自身免疫性结缔组织病。 病人可产生多种自身抗体，通过免疫复合物等途径，损害 各个系统、脏器和组织。
全 身
皮 肤 黏 膜
骨 ， 肌 痛 ， 肌 炎
肾
狼 疮 性 肾 炎
心 血 管 心 包 炎
病历基本信息
基本信息 主诉 现病史
男，28岁，2012年8月17日入院，在院27天 关节疼痛伴尿检异常近1年，双下肢浮肿1周。 2011年9月患者无明显诱因出现关节疼痛，颜面部可见蝶形红 斑，于外院诊断为肾小球肾炎。2012年4月诊断为系统性红斑 狼疮、狼疮性肾炎。血压最高达200/120mmHg，患者糖尿病现 空腹血糖10mmol/L，餐后血糖在12mmol/L。1周前患者无明显 诱因出现双下肢浮肿，自觉胸闷、乏力，尿量未减少（具体不 详），于阜新矿业医院查CT示考虑双肺炎症，纵隔淋巴结肿 大，双侧胸腔积液，心包积液，腹水。患者关节疼痛，颜面部 可见蝶形红斑，光过敏，患者自觉反酸、呕吐，近期无咳嗽、 咳痰，无腹痛、腹泻。 高血压病史1个月，最高达200/120mmHg；糖尿病病史2个月。 1.继发性肾小球疾病，狼疮性肾炎，慢性肾功能不全 (CKD4期 2.系统性红斑狼疮 3.高血压3级 4.2型糖尿病
药wenku.baidu.com炭胶囊
呋塞米片 螺内酯片 低分子量肝素钙
0.9g，3/日
60MG， 3/日 40MG， 1/日 4100iu，2/日
口服
口服 口服 皮下注射
监护要点
1.狼疮性肾炎诱导期的治疗 2.肾功不全患者降压药物的选择 3.抗凝药物的使用
狼疮性肾炎的治疗
8月27日 入院第11天 病情：肾活检病理回报病理诊断：狼疮性肾炎Ⅳ+Ⅴ型 （较多新月体形成）。根据患者肾脏病理诊断及患者目 前的临床表现，患者系统性红斑狼疮目前处在活动期。
狼疮性肾炎（LN）的治疗难点
（1）现有治疗方案对部分病人无效：
大约有10%~20%的重症LN患者在发病后5~10年内进入
终末期肾功能衰竭。 （2）免疫抑制副作用：
在临床上有相当一部分重症LN患者死于治疗中的合并症。 （3）复发率高： 即使在一些获得过完全缓解的病人中,仍有1/3病人会出现 复发。 （4）不同肾脏组织病理类型对治疗的反应存在差异： 肾小球膜性病变和血管炎样病变对激素和环磷酰胺疗法反 应差。
肺 与 胸 膜
神 经 系 统 精 神 障 碍
消 化 系 统
血 液 系 统 慢 性 贫 血
眼
发 热 ， 疲 乏
蝶 形 红 斑
炎 症
食 欲 不 振
影 响 视 力
系统性红斑狼疮（SLE）
临床狼疮性肾炎（LN）的发生率与SLE病程长短有关： 确诊SLE时 半年 一年 二年 四年 临床LN为24.24% 42.42%； 61.29%； 72.4%； 92.31%。
剂量
20mg，2/日 10mg，1/12h 8mg，1/12h 早12u，晚10u 0.9g，3/日 1g，3/日 3000iu，2/周 150mg，1/日 600mg，1/晚 20ml，2/日 1ug，1/日 10ml，1/日 2支，1/日
给药方式
口服 口服 口服 皮下注射 口服 口服 皮下注射 口服 口服 泵内注入 口服 静脉续滴 静脉续滴
诱导阶段治疗 冲击治疗3天
0.9%氯化钠注射液100ml
泼尼松片20mg口服3/日
0.9%氯化钠注射液250ml
+环磷酰胺粉针0.6G
+甲泼尼龙琥珀酸钠粉针 1000mg
狼疮性肾炎的治疗
诱导阶段治疗
冲击治疗3天
0.9%氯化钠注射液100ml +甲泼尼龙琥珀酸钠粉针 1000mg
泼尼松片20mg口服3/日 0.9%氯化钠注射液250ml +环磷酰胺粉针0.6G
2.肾脏表现
3.化验异常
狼疮性肾炎（LN）的治疗
不同病理类型 LN，免疫损伤性质不同，治疗方法不一， 应根据肾活检病变性质选择治疗方案。
Ⅰ型及轻症Ⅱ型 较重的 II 型 轻症 III型 重症Ⅲ型及Ⅳ、 （包括Ⅳ+Ⅴ、Ⅲ+Ⅴ）
诱导阶段主要是针对急性严重 可给予单纯的糖皮质 无须针对 LN 的特 的活动性病变，迅速控制免疫 激素治疗。待病情控 殊治疗措施，一般 性炎症及临床症状。免疫抑制 制后 逐渐减量并维持。 给与中、小剂量糖 药物作用较强，剂量较大，诱 如单纯激素治疗 反应 皮质激素治疗；当 导时间一般 6～9 个月； 不佳 或激素治疗 禁忌 有严重肾外表现时， 维持阶段重在稳定病情，防止 时，可给予免疫抑制 则按肾外情况给予 复发，减轻组织损伤及随后的 剂治疗。 相应治疗。 慢性纤维化病变。免疫抑制药 物剂量小，副作用少。