血液透析与腹膜透析的费用及疾病经济负担分析

并不逊色于血透。

然而由于受非医疗因素的影响，尤其是补偿模式差异所造成的经济利益驱动，使血透利用过度而腹透受到抑制。

由此，一方面患者及其家庭乃至社会不堪沉重的疾病费用负担，另一方面又存在因透析技术应用不当而造成的浪费现象。

同样情况也存在于我国上海地区。

上海现行的社会医疗保障机构对两种透析方式采取不同的补偿政策，使医院开展血透技术的获利空间大于腹透，诱导医院为患者选择血透。

我国是一个慢性肾炎高发（患）病率国家，同时也是一个经济水平较低的发展中国家，终末期肾病治疗的可及性远低于发达国家和地区。

如何制定适宜的终末期肾病相关政策，不仅涉及疾病本身，而且关系到社会的稳定。

应借鉴国外的经验教训，对我国现行的政策进行调整，调整的重点应着眼于消除经济利益等非医疗因素对医院选择透析方式的影响，进而依据患者的病因、心理和健康状况，为其选择适宜的透析方式。

在疾病相关政策的制定上，应重视终末期肾病防治的总体策略，建立多渠道、多层次的筹资模式，完善透析技术的诊疗规范及质量控制标准，并建立有效的监督机制，加强对患者透析前后的技术培训与心理护理等。

当然，最有效的方法是预防，包括致力于降低导致终末期肾病的各类疾病发生率、延缓肾病发展为终末期肾病以及选择适宜的早期透析时间等，合理分配治疗与预防的经费。

参
考文献
!
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!AAY ，!C ：!S3!O 祝延红，
胡善联3血液透析和腹膜透析的成本分析3中华医院管理杂志，CSSC ，!M ：QMBHQMY3
（收稿日期：CSSNHS!HCM ）
血液透析与腹膜透析的费用及疾病经济负担分析
祝延红
胡善联
陈新乐
作者单位：CSSSMS
上海交通大学附属第一人民医院科教处
（祝延红、陈新乐）；复旦大学公共卫生学院（胡善联）
终末期肾病给社会带来的经济负担十分沉重。

我国经济水平不高，人均占有的卫生经费很少，而终末期肾病患者众多，疾病对我国患者及其家庭、社会保障部门乃至整个社会造成的影响远甚于发达国
家。

本文将着重统计分析上海地区血液透析（简称血透）与腹膜透析（简称腹透）人群的直接医疗费用及其影响因素，并对透析人群的疾病经济负担进行阐述。

资料与方法
资料来源与方法见本组祝延红等所写血液透析
·
N !B ·中华医院管理杂志CSSN 年Y 月第!A 卷第Y 期F:)6V J#.7185)6，V+&CSSN ，D#&!A ，>#3Y
万方数据
与腹膜透析的卫生经济学研究概述一文。

回顾性调查上海!所医院"##例血透者和$$%例腹透者的医疗费用，进行费用影响因素的多元回归分析，并进一步对$&’例透析存活者的疾病经济负担进行分析。

结
果
（一）患者首次透析时的健康状况：
"(各医院透析方式分布：
见表"。

首次透析为腹透技术失败转血透者达#)例，占首次腹透者总数的$!*#+，而血透技术失败者仅占首次血透者总数的$*!+。

进一步比较各医院显示，,院腹透技术失败者占其首次腹透者比例最低，为!*-+；.院最高，达%-*$+。

腹透技术失败与透析者健康状况及透析液质量等有密切关系。

随访结束时，血透者为$"’例，
腹透者为"!/例。

$(患者首次透析时健康状况比较：
见表$。

患者开始透析时的健康状况会影响透析方式的转归及并发症的发生，进而影响透析的费用支出。

腹透者伴随疾病的比例及伴心血管病的比例均显著高于血透者。

同时，终末期肾病患者存在不同程度的营养不良和代谢紊乱，而腹透者白蛋白及肌酐（012）指标均显著差于血透者。

由此可以看到，目前上海地区患者开始透析时健康状况并不均衡，选择腹透者普遍差于血透者。

不同医院间也存在一定差异，,院首次腹透者健康状况并不比首次血透者差，一级医院透析者年龄显著高于三级医院。

（二）透析者直接医疗费用比较：透析者直接医疗费用主要包括常规的透析和伴发病治疗费用以及住院治疗费用分摊。

患者住院原因包括尿毒症治疗、透析管置入以及由于透析技术引起的并发症等。

所有费用均按历年商品零售价格指数贴现为")))年度现值。

"(住院基本情况：
见表%。

一二级医院平均住院日很长，患者有长期住院透析的现象，这可能与一二级医院老年患者多、不便频繁来往门诊透析以及医疗保险机构对该类医院的政策定位有关。

而三级医院由于要严格控制平均住院日以及医院本身床位紧张，因此，平均住院日较短。

另外，透析人群的住院频率一定程度地反映了其健康状况和透析并发症的严重性。

如,院腹透人群的住院频率为%"个透析月发生"次，显著高于其血透人群的")*/个透析月3次，这与,院腹透人群健康状况相对较好有关。

$(病人月住院费用分摊：
将患者透析期间所发生的住院费用按其透析月数平均分摊。

为便于分
析，将人群按透析方式的转归分成%组进行比较，即腹透技术维持组、血透技术维持组以及技术失败组，见表&。

表"
各医院首次透析方式分布情况（例）
医院
血透者
血透技术维持者血透技术失败
转腹透者
合计
腹透者
腹透技术维持者腹透技术失败
转血透者
合计
三级医院,
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患者首次透析时健康状况比较（例，+）
指
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表%透析人群住院基本情况比较
医院血透者
住院人次住院频率（透析月3次）平均住院日（天3次）腹透者
住院人次住院频率（透析月3次）平均住院日
（天3次）
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万方数据
表!病人月住院平均费用分析（元"病人月）
医院血透技术维持组
住院
人次
费用
腹透技术维持组
住院
人次
费用
技术失败组
住院
人次
费用
三级医院#$%!&’(’$)*’+,’(’%*,’$)& -,,’,))(!),!+&,.(,)$,!,’&)(!’)
一级医院/’$,&%%(!!+,’!)&’(+,+!$’%)(’,’, 0’%’!$%($&!,!$’!*(!+*’)’&!,($,’
二级医院1$’’!$)(’+)%2!’+.)(’,*!
3,)!&&(’%!&+’’(’.’$$,+(’.!
合计’$,’,$’(’,$’*’,’),(,*)*$’.)$(,)%
病人月住院费用按腹透技术维持组、透析技术失败组和血透技术维持组递减。

这种排序，尤其是腹透技术维持组的月住院费用高于技术失败组的现象似乎难以理解。

因为技术失败往往由并发症引起，通常需住院治疗，住院费用分摊应相应最多。

究其原因，是受一二级医院患者长期住院透析的影响。

如腹透平均住院日最长的/院，其腹透技术维持组月住院费用分摊高达!)&’元。

而在三级医院，疾病严重、并发症多的技术失败组，月住院费用分摊显著高于技术维持组。

$4病人月透析与伴发病治疗费用：见表*。

除住院费用外，患者每月需要花费昂贵的透析费以及伴发病治疗费，常见的伴发病包括贫血、高血压以及肾性骨病等。

治疗费用随腹透技术维持组、技术失败组和血透技术维持组逐渐递增。

值得注意的是，各院腹透技术维持组费用差异有显著意义，其中#院最高，0院最低，这与各院使用低价国产腹透液的患者比例有关。

如0院国产腹透液使用率高达)&5，其腹透病人月透析费仅为$,+%元。

表*病人月透析与伴发病治疗费用分析（元"透析月）
医院血透技术维持组
住院
人次
费用
腹透技术维持组
住院
人次
费用
技术失败组
住院
人次
费用
三级医院#$%)+!,(,%**’).*$(’+,,+%’* -,,).,,($)&!+).’%($!),!+,!&(’+,一级医院/’$)+&’(’.!,’**&%(,!*!),’+(**) 0’%)*%*(,!!,!*%+.(,.!’))%’,(,&,二级医院1$’)’%$(,’,%2!)%!)(*!!
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合计’$,))%’(’%,’*’)’$*(’!’*$)!).(’+!
（三）费用影响因素的多元回归分析：由于首次采用血透或腹透的患者开始透析时的健康状况并不均衡，这会影响到透析费用。

此外，由于一二级医院存在长期住院透析现象，也会削弱透析者住院费用与其健康状况的关联程度。

鉴于此，应选择入院指征与病情关联密切的三级医院，对其不同透析者的费用影响因素进行多元回归分析。

因此，本研究对三级医院（#院、-院）’+)例患者（血透技术维持者*,例，腹透技术维持者.&例，技术失败者,)例）的费用进行分析。

预设费用影响因素有：性别、透析年龄、血红蛋白、白蛋白、伴随疾病、开始透析年、透析月数、腹膜炎次数、有无透析量不足、月透析费、月伴发病费、住院天数、住院次数及透析方式等。

费用指标包括病人月住院费用分摊及病人月透析与伴发病治疗费用两类。

’4病人月住院费用的多元回归分析：显著影响病人月住院费用的因素有透析月数和住院天数，而不同透析方式之间差异无显著意义。

住院费用随透析月数增加而降低，这似乎有悖常理，因为患者透析时间越长，其伴发病及并发症会更严重，导致住院频数增加，其分摊的月住院费用也应随之递增。

分析主要原因可能是患者开始透析时往往需住院置管，使透析前期的住院费用偏高；同时，本研究随访年限较短，统计患者透析时间不长。

,4病人月透析与伴发病治疗费用的多元回归分析：病人月透析与伴发病治疗费用中，定期的透析费与治疗贫血的167药物费用占绝对比重。

统计检验显示，其影响因素主要是患者开始透析时的血红蛋白值、透析月数及透析量不足等，而透析方式的影响并不显著。

血红蛋白值反映了患者的贫血程度，其值越高，贫血程度则越低，昂贵的167用量就越少，进而治疗费用越低。

随着透析（月数）时间的延长，患者贫血等伴发病会更趋严重，故每月治疗费用也将随之上升。

（四）终末期肾病患者疾病经济负担分析：
’4患者经济负担状况分析：见表)。

对上海地区)所医院,!%例透析存活者的疾病负担统计分析显示，终末期肾病伤残程度很高，因病丧失工作能力者（包括长期病假、因病下岗、因病早退）高达$.8)5。

丧失工作导致收入锐减，故月收入低于)%%元的患者达&’8&5，甚至连基本生活都难以维持。

由于许多患者原本是家庭主要的经济支柱，疾病使一半以上的家庭人均月收入低于)%%元，医疗费用已成为家庭沉重的经济负担。

目前，门诊透析费用医疗保险机构可报销比例近+%5，住院费用近&*5，其余由患者及其单位共同负担。

由于企业经济效益普遍不好，迫使许多患者承担余额部分的多数。

因此，高达$$8!5的患者年收入低于其每年自付的医疗费用，透析人群中“入不敷出”的现象十分普遍。

·
*
’
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·
中华医院管理杂志,%%$年+月第’.卷第+期/9:;<=>?@#AB:;，<CD,%%$，E>D’.，F>4+万方数据
表!"#$例终末期肾病透析者经济状况分布
经济负担指标组别例数百分数（%）
就业状况
退休&"!’"(’长期病假!#"!()因病下岗*+(+因病早退"+,(!上班工作&&#(!其他!
*+(+月收入（元）
"+$$
#’&*(*+$$-&$!##("!$$-!#"!(),$$-&&#(!&"$$-&#’()家庭人均月收入（元）
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未负债&!’!*(*"&$$$$&))(&&$$$$-+’&#(!"$$$$-&&#(’1+$$$$
&"
’($
注：!其他：包括未满工作年龄的患者；/
差值2患者年收入0患者年自付医疗费用
收入的锐减及沉重的疾病负担必然导致负债，负债透析的患者已高达+&3"%。

由于多数患者丧
失工作能力，积蓄和收入只会减少，负债额将随透析时间的延长而上升，疾病带给患者及其家庭的经济和精神负担是长期而沉重的，负债超过&万元的家庭已占"#3&%。

"(患者对现行社会保障制度的满意度分析："#$例患者中，有"&$例为社会保障制度的受益人，受助比例为*)3’%。

满意度调查显示，有+&3&%的患者对其单位理应负担的费用长期拖欠很不满意；暂时需患者垫付，但最后给予全部或部分报销，患者对其单位尚满意的占#$3"%。

普遍存在的单位拖欠现象，进一步加重了终末期肾病患者的疾病负担。

尽管社会保障制度对终末期肾病等大病报销给予倾斜，但由于疾病费用巨大且需终生透析，任何医疗费用等额外的负担都将使患者难以承受。

由此，仅有
")3&%的患者认为社保报销比例较合适。

讨
论
我国是慢性肾炎高发国，以慢性肾炎为终末期肾病原发病因的透析者高达!$%，这与国外透析者病因构成存在很大差异。

由于透析初始患者健康状况并不均衡，腹透人群普遍差于血透人群，使两者医疗费用的差异描述并不能反映透析方式在费用节约方面的优劣。

选择住院与疾病严重程度有直接关联的三级医院进行费用的多因素分析，显示无论是病人月住院费用分摊，还是透析与伴发病治疗费用，不同透析人群之间差异无显著意义。

透析治疗给患者本人及其家庭、社会保障部门乃至整个社会带来了沉重的经济负担。

由于疾病伤残程度很高，近一半的透析者处于失业状态，相当一部分为最低基本生活保障线所覆盖，近&.+的患者已负债透析。

透析人群中普遍存在“因病致残、因残致贫”的现象。

由于患者需要终生透析，且工作能力的丧失使预期收入只降不升，因此，这种现象将不断加剧。

同时，由于目前医保对两种透析方式的补偿政
策存在差异，诱使血透技术使用泛化［&］。

透析技术
的不合理使用导致各方经济负担的进一步加重。

因此，有必要调整现有补偿模式，同时制定透析质量标
准，并建立有效的监督机制［"］。

目前我国终末期肾病医疗费用主要来自于社保基金，但无论其有限的负担能力还是“低水平、广覆盖”的性质，都难以解决与该疾病相关的诸多问题。

完善终末期肾病治疗费用的风险分担机制迫在眉睫，同时应鼓励社会各方同情、帮助这一弱势群体。

终末期肾病是一种需要用昂贵的资源来维持的消耗性疾病，对它所采取的政策不仅直接影响到患者的生存，还关系到社会的稳定，其政策的影响范围广泛
而深远［+］。

参
考文献
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祝延红，胡善联(血液透析和腹膜透析的成本分析(中华医院管理杂志，"$$"，&*：!*#4!*)(
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董炳琨(城镇职工医疗保障制度与卫生改革(中华医院管理杂志，&,,,，&’：&,#4&,)(
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!&#·中华医院管理杂志"$$+年)月第&,卷第)期56789:;<=>?@78，9AB "$$+，C;B &,，D;()
万方数据
血液透析与腹膜透析的费用及疾病经济负担分析
作者：祝延红， 胡善联， 陈新乐
作者单位：祝延红,陈新乐(200080,上海交通大学附属第一人民医院科教处)， 胡善联(复旦大学公共卫生学院)
刊名：
中华医院管理杂志
英文刊名：CHINESE JOURNAL OF HOSPITAL ADMINISTRATION
年，卷(期)：2003,19(7)
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本文链接：/Periodical_zhyygl200307015.aspx。