缺血性卒中抗栓治疗进展

A
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心源性脑栓塞(CE) (1)临床表现及影像学表现与LAA相似； (2)病史中有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中以及其他部位栓塞； (3)有引起心源性栓子的原因，至少存在一种心源性疾病。
A
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高度危险的栓子来源
机械心脏瓣膜
二尖瓣狭窄伴心房纤颤
心房纤颤、病窦综合征
4周之内的心梗
左心房或左心耳、左心室血栓
出院时房颤患者抗栓治疗 戒烟建议 0
20
40
60
80
数据来A 源：中国卒中国家登记数据库
中国 美国
100
7
如何改进卒中二级预防?
A
8
缺血性脑卒中/TIA抗栓治疗的策略 风险评估 分层管理
制定合适的方案
A
9
抗栓治疗的关键
病因的诊断 危险因素的认识
分层处理
A
10
缺血性卒中（诊治三重奏）
高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症
A
3
脑血管病医疗费用增长
1993年-2003年心脑血管病直接医疗费用年平均增长速度
脑血管 心血管 心脑血管合计 医疗总费用 卫生总费用 国内生产总值
0
5
10
15
20
年平均增长速度%
数据来源：1993年及2003年国家卫生服务总A 调查，中华人民共和国卫生部统计信息中心。
4
中国卒中再发率高，二级预防有待改进
缺血性卒中抗栓治疗新进展
A
1
脑血管病是中国第一位死亡原因
脑血管病 恶性肿瘤 呼吸系统疾病 心血管疾病 损伤与中毒
0 20 40 60 80 100 120 140 160 n/10万
A
2
脑卒中——不断增加的人群
我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者， 年发病率（116-219）/10万人口
A
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诊断LAA有重要价值的提示
(4)颅脑CT或MRI检查可发现有大脑皮质或小脑损害，或皮质下、脑干病灶直径 >1.5 cm，可能为潜在的大动脉粥样硬化所致的缺血性脑卒中；
(5)彩色超声波、TCD、MRA或 DSA检查可发现相关的颅内或颅外动脉及其分支狭 窄程度>50％，或有闭塞；
(6)应排除心源性栓塞所致的脑卒中。
抗栓药物的基础。
A
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经典TOAST分型的缺点
• 一致性欠佳。当大脑中动脉狭窄的病人仅出现基 底节区小梗死病灶且无皮层累及时，不同的医生 可能就会做出不同的分型诊断。
• 病因的分型比例出现偏移，部分大动脉粥样硬化 性梗死病人被错误地归入到小动脉闭塞。
• 不明原因的分类太多。
A
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TOAST亚型分类标准
如感染性、免疫性、非免疫血管病、高凝状态、血液病、遗传性血管病以及吸 毒等所致急性脑梗死。这类患者应具备临床、CT或MRI检查显示急性缺血性 脑卒中病灶以及病灶的大小及位置。血液病所致者可进行血液学检查，并应 排除大、小动脉病变以及心源性所致的卒中。
扩张型心肌病
左心室区段性运动功能不良
左心房粘液瘤
感染性心内膜炎
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中度危险的栓子来源
二尖瓣脱垂、二尖瓣环状钙化
二尖瓣狭窄不伴房颤
房间隔缺损、卵圆孔未闭
心房扑动、单独出现的房颤
生物心脏瓣膜
非细菌性血栓性心内膜炎
充血性心力衰竭
左心室区段性运动功能减退
>4周，<6月的心梗
A
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• 小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中(SAA) 3项标准之一即可确诊。
(1)有典型的腔隙性梗死的临床表现，影像学检查有与 临床症状相对应的卒中病灶的最大直径<1.5 cm；
(2)临床上有非典型的腔隙梗死的症状，但影像学上未 发现有相对应的病灶；
(3)临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现，而影像学 检查后发现与临床症状相符的<1.5 cm的病灶。
A
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• 其他原因所致的缺血性卒中(SOE)
房颤 瓣膜病
心源性栓子
A
心室附壁血栓
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缺血性型卒中的分类
A
13
应用最广泛的TOAST
近年在不断更新
TOAST （Trial of ORG 10172 in Acute Stroke
Treatment Subtype Classification） 1993；
南伦敦改良-TOAST SSS -TOAST
2001
（ Ann Neurol. 2005;58:688–697）
CCS -TOAST
（Stroke. 2007;38;2979-2984.)
A-S-C-O 卒中亚型分类法 Cerebrovas dis 2009
CISS
2010
A
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1993经典缺血性卒中TOAST分型
大动脉粥样硬化
心源性
小动脉闭塞
构成比（％）
中国卒中事件急诊登记数据库（ CARDs China ）结果
A
5
中国卒中为什么再发率高?
A
6
卒中诊疗现状（中美比较）
中美卒中医疗服务质量关键指标比较
发病后2小时静脉溶栓的比例 溶栓后颅内出血的比例
入院后不能行走患者预防深静脉血栓 入院后接受他汀治疗
入院后48小时内抗栓治疗 出院时节抗栓治疗
其他病因
病因不明
A
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经典TOAST分型的优点
• 第一个被广泛应用的病因学分型；
• 强调了辅助检查的重要性，尤其是心脏和血管检 查；
• 传递了一个非常重要的信息，即缺血性卒中是一 综合症而非一个病；
• 后期研究证实，不同病因与临床预后及再发卒中 风险相关；
• 该分型也奠定了此后临床研究和实践中选择不同
危险因素
控制危险因素
大动脉粥样硬化
心源性
小动脉闭塞
其他病因
病因不明
病因
针对病因治疗
载体动脉 堵塞穿支
动脉到动脉
低灌注/
栓塞
栓子清除下降
混合型
发病机制
针对发病机制治疗
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卒中病因众多
动脉栓塞
穿支动脉 疾病
颈动脉斑块破 裂形成栓子
颅内动脉 粥样硬化
颈颈动动脉脉狭狭窄窄 血血流流减减少少
栓子 主动脉弓斑块
• 大动脉粥样硬化性卒中(LAA) 颈动脉超声波检查发现颈动脉闭塞或狭窄(狭窄≥ 动脉横断面的50％)。 血管造影或MRA显示颈动脉、大脑前动脉、大脑 中动脉、大脑后动脉、椎-基底动脉狭窄程度≥50 ％。其发生是由于动脉粥样硬化所致。
A
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诊断LAA有重要价值的提示
(1) 多次短暂性脑缺血发作(TIA)，多为同一动脉供血区内的多次发作； (2)出现失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受损症状； (3)颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等；
中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较
房颤 高血压
8.8 13.0
58.5 56.0
高危因素
心ห้องสมุดไป่ตู้梗死
13.0
糖尿病
16.3 22.0
高脂血症
17.9 29.0
卒中史/TIA史
41.5
20.0
吸烟
16.9 21.0
地区
中国 加拿大
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0