解读保险法司法解释三

• 认定为未指定受益 人
三、受益人变更
1、变更受益人自发出时生效；
2、未通知保险人的，对保险人不产生效力；
3、事故发生后变更的受益人，不得请求保 险金
四、多个受益人
司法解释第12条 投保人或者被保险人指定数人为受益人，部分受益人在保险 事故发生前死亡、放弃受益权或者依法丧失受益权的，该受益人 应得的受益份额按照保险合同的约定处理；保险合同没有约定或 者约定不明的，该受益人应得的受益份额按照以下情形分别处理：
（一）未约定受益顺序和受益份额的，由其他受益人平均享有； （二）未约定受益顺序但约定受益份额的,由其他受益人按照相 应比例享有； （三）约定受益顺序但未约定受益份额的，由同顺序的其他受益 人平均享有；同一顺序没有其他受益人的，由后一顺序的受益人 平均享有； （四）约定受益顺序和受益份额的，由同顺序的其他受益人按照 相应比例享有；同一顺序没有其他受益人的，由后一顺序的受益 人按照相应比例享有。
1.在上述保险责任范围内，下列情况下， 不论任何原因造成被保险机动车的任何 损失和费用，保险人均不负责赔偿（属 于法律规定的禁止性 规定较多）
车险 示范 条款 为例
2. 下列原因导致的被保险机动车的损失 和费用，保险人不负责赔偿
3. 下列损失和费用，保险人不负责赔偿。
如果要考察免 责事由与事故损失 之间的因果关系， 则绝大部分违反禁 止性规定的行为， 都有可能被解释为 无因果关系，严重 扩大了保险公司的 风险和责任。
司法解释四征求征求意见稿第34条 保险标的的损失由承保事故和免责事由共同造成，承保 事故与损失之间的因果关系难以确定，当事人请求按照相 应比例给付保险金的，人民法院可予支持。
具体背景和含 义不清楚，需 关系。 要最高法院予 以解释；
免责条款不 宜考察因果
理由：
保险责任与免责事由之间不是交叉关系，而是属种关系，只有在属于 保险责任的情况下，才有考察免责事由的必要（详见江苏高院关于保险合 同纠纷的指导意见）。保险条款对免责事由与损失赔偿之间有多种约定， 通常会根据行为的严重性进行区分，这些约定并不违反合同的公平性，也 不会损害被保险人利益。
书面、口 头、行为、 默示
书面留字
数据电文
口头留声
视频留影
（一）被保险 人明知他人代 其签名同意而 未表示异议的；
（二）被保险 人同意投保人 指定的受益人 的；
（三）有证据 足以认定被保 险人同意投保 人为其投保的 其他情形。
司法解释第2条：
方式 • 被保险人以书面形式 通知保险人和投保人 法律后果 • 认定保险合同解除
司法解释第 19条
• 保险条款约定“保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额” 的，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保 江苏高院指导 险范围内的同类医疗费用标准赔付。 意见第9条
三者险条款第 27条第2款
• 保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额 。
2.如实告知的范围通常大于体检结论
3.对体检结论已经明确的内容，保险相对方免予告知
4.告知义务限于询问范围
一、受益人的指定须经被保险人同意 二、受益人约定不明的情况
仅约定为法定或法定 继承人的
仅约定身份关系的
同时约定姓名和身份 关系的，身份关系发 生变化的
• 以继承法规定的法 定继承人为受益人
• 区分情况
安邦保险集团法务部 2016年1月
被保险人同意 体检与如实告知 受益人与受益权 健康保险与社会保险 故条 以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保 险人同意并认可保险金额的，合同无效。
解释第1条： 既可以在合同订立时，也可以在合同订立后追认。
追认：类似于效力待定合同的追认（合同法47、48条）
撤销与解除
主动审查原则
保险利益
被保险人同意
司法解释第五条： 保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求 在指定医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如
实告知义务免除的，人民法院不予支持。
保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未 就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的， 人民法院不予支持。
1.如实告知是当事人（保险相对方）的法定义务，体 检是保险人防范风险的辅助措施
1.被保险人在羁押、服刑期间因意外或者疾病造成 伤残或者死亡的，是否赔偿？ （司法解释23条第2款） 2.行政强制措施导致死亡、伤残的，是否赔偿？ 3.其他结论性意见是指？
司法解释三第25条 被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责 事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人 民法院可以按照相应比例予以支持。
五、受益权的转让
1.时点：保险 事故发生后 期待权转化 为保险金请 求权
3.限制：合同 性质、合同 约定、法律 规定不得转 让
2.请求权可转让
一、费用补偿型医疗保险
1、区分费用补偿型和定额给付型 医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险 和定额给付型医疗保险。（《健康保险管理办法》第四条
保险法45条 因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强 制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保 险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险 人应当按照合同约定退还保险单的现金价值。
认定标准 • 以刑事侦查机 关、检察机关 和审判机关的 生效法律文书 或者其他结论 性意见为依据 因果关系 • 死亡、伤残结果与故意犯罪或抗拒强 制措施的行为之间有因果关系。 • 暴力拒捕被击毙——拒赔 • 逃避拘捕答途中遭遇泥石流——赔偿 • 逃避拘捕跳入河中被淹死——有争议
第十四条 保险金根据保险法第四十二条规定作为被保险人的 遗产，被保险人的继承人要求保险人给付保险金，保险 人以其已向持有保险单的被保险人的其他继承人给付保 险金为由抗辩的，人民法院应予支持。
前提：保 险金作为 被保险人 遗产；
保险公司 无须查明 全部继承 人，但应 注意继承 人顺序
审查事项： 1、持有 保单原件； 2、持有 人为继承 人
费用补偿型医疗保险 • 根据被保险人实际发生的医 疗费用支出，按照约定的标 准确定保险金数额的医疗保 险。给付金额不得超过被保 险人实际发生的医疗费用金 额。 定额给付型医疗保险 • 按照约定的数额给付保险金 的医疗保险。
2、扣除的举证责任
二、医保条款
• 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的 医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持； 保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准， 要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。
第十五条 受益人与被保险人存在继承关系，在同一 事件中死亡且不能确定死亡先后顺序的，人民法院 应根据保险法第四十二条第二款的规定推定受益人 死亡在先，并按照保险法及本解释的相关规定确定 保险金归属。
第十六条 保险合同解除时，投保人与被保险人、受益人 为不同主体，被保险人或者受益人要求退还保险单 的现金价值的，人民法院不予支持，但保险合同另 有约定的除外。 投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病， 保险人依照保险法第四十三条规定退还保险单的现 金价值的，其他权利人按照被保险人、被保险人继 承人的顺序确定。