透析的时机与方式选择(刘昌华)

更高的正确性（84.1% Vs 80.6%） 更小的偏差（2.5 Vs 5.5） CKD患病率更符合实际（11.5% Vs 13.1%）
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肾功能的评估
目 录
AKI的RRT的时机 血液透析的时机与方式 腹膜透析的选择 小结
Complications
Normal
Increased risk
Damage
肌酐的代谢
肌酐是由肌肉的代谢过程中释放出来的，其释放的速度相当恒 定，故正常人血中保持恒定的水平。肌酐几乎全部由肾小球滤过 排泄，不被肾小管吸收，故可作为衡量肾小球功能状态的有用指 标。
单独SCr指标难以正确评价肾功能
必须测定CCr评估 肾功能的情况
GFR评价方法：实测GFR和计算GFR
CKD-EPI 计算公式
合成红血球生成 素
平衡水分及电解质 排除代谢废物 排除药物 调控血压
合成肾素 ,维生素 D3 分解胰岛素 分解副甲状腺素
评估肾功能的指标
肾小球滤过功能
• 常用检查指标包括：SCr、Ccr、BUN、 CysC、GFR (计算eGFR和实测mGFR)
• 检测近端肾小管的指标：肾小管对葡萄糖的最 大重吸收量；尿氨基酸；NAG；NGAL等 • 检测远端肾小管及间质功能的指标：尿比重、 尿渗量；自由水测等
开始透析时间推迟多久是安全的现在尚不明确，但是当症状影响生 活、传统透析适应症状加重（利尿剂无效的容量负荷重、电解质紊 乱），或者肌酐清除率在5–7ml/min/1.73m2 可以开始透析。但是 仍需要更多的数据来指导下一步治疗方案，例如，在IDEAL试验的 晚期透析组，尿毒症症状已经作为可以进行早期透析的最主要原因。
忽略对引起肾损害可逆因素的纠正
何时开始RRT 缺乏统一标准
当地经济 社会因素 患者本人
透析方式的选择
美国 HD91.3%，home HD1.3%,PD 7.4% 英国 HD82%，home HD3.4%,PD 14.6% 台湾 HD89.6%，PD 10.4% 香港 HD24.4%，home HD1.5%,PD 74.1%
近期研究---开始透析时患者 eGFR 大于 10 ml / min / 1.732的比例超过50%,其中 20%的人eGFR 大于15 ml / min / 1.732。
在1996年，有19%的人在开始透析时 eGFR高于10 ml / min / 1.732,但到2009年,这个比例已经增长到了 53.8%。此外,到 2009年,20%的患者开始透析时eGFR高于15 ml / min / 1.732 。
单纯的血清肌酐不足以评价肾功能1
GFR是已经被广泛接受的，评价肾功能的最佳指标1、2
在慢性肾脏疾病中GFR的下降与肾功能损伤平行2
1 National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1)
2.KDIGO. Kidney International Supplements (2013) 3, 19 –62
IDEAL试验
随机选择来自32个中心在澳大利亚和新西兰的828例 晚期CKD患者入早期（10-14.7ml/min/1.73m2,）或 晚期透析组5-7ml/min/1.73m2，采用 Cockcroft Gault估计肌酐清除率。 部分患者可在医生建议下分
配到早期透析组(eGFR>7.7ml/min/ 1.73m2)。
在1997年，KDOQI)临床实践指南建议的起始透析时的尿素和肌酐清除率低于10.5 ml / min / 1.73m2，除了营养良好及无尿毒症症状的患者。2006年指南更新为当 eGFR小于15毫升/分
GFR超过10 ml/min 的ESRD开始透析 的事件比例
在1997年，KDOQI)临床实践指南建议的起始透析时的尿素和肌酐清除率低 于10.5 ml / min / 1.73m2，除了营养良好及无尿毒症症状的患者。2006年指 南更新为当 eGFR小于15 ml / min / 1.732时，肾内科医生可以通过评估收益、 风险和缺点来决定是否开始肾脏替代疗法。另外，当eGFR大于15时，某些 特殊症状和体征也可开始透析。
结论
透始平均eGFR= 8.6ml/min 早开始透析预后差 Bri =8.9ml/min Scot=7.5ml/min 早开始透析预后差
回顾性
前瞻性 观察性
139例
预后与透析开始时机 无关 早开始透析（以KDOQI指 南推荐10.5ml/min）可能 对预后有益 早期透析能显著改善患者短 期（半年）生活质量，但对 长期（1年及以上）无影响 CCR=8.3ml/min 晚开始透析预后好
AKI分期 处理原则
考虑肾脏替代治疗 考虑转入ICU 行RRT 治疗；透析通路尽 可能避免选择锁骨下静脉
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早期RRT利弊
RRT时机
•综合考虑临床指标，包括可通 •当出现威胁生命的容量，电 解质，酸碱平衡紊乱时，紧急 开始RRT治疗。（未分级） 过RRT改善的临床症状和实验室 检查—而不是只考虑BUN和血肌 酐的值—决定何时开始RRT治
在自2001年以来的10项研究中，其中有2项研究提示越早开始透析患者预后越 差。例如,在一项数据来自美国肾脏数据系统(USRDS), Wright等对1995年和 2006年之间始透析的896546患者进行研究，他们发现呈剂量依赖的死亡率增加 与更早开始透析相关。那些开始透析时eGFR大于15ml/min/1.73m2的患者与低 于5 ml/min/1.73m2相比，增加了66%的死亡风险。
IDEAL 研究
在过去的十年里,透析起始时eGFR存在升高的趋 势,更早介入慢性肾衰的进展。IDEAL试验证明这种 做法没有改善病人的预后，并且增加了花费成本。
帮助临床医生和 政策制定者寻求控 制成本同时保持 CKD护理的质量。
IDEAL试验为等到更低水平的eGFR或出现症状 后再开始透析的安全性提供了指导。基于IDEAL 的经济分析及美国肾脏病数据系统资料显示，可 以通过扭转早期开始透析的趋势节省大量成本。
透析的时机与方式选择
刘昌华 江苏省苏北人民医院 扬州大学临床医学院
我国当前肾脏替代治疗中存在的问题
肾脏替代治疗时机是否过迟？ CKD的管理缺位，有计划透析比例较低； 各种并发症(如感染、心力衰竭、营养不良等) 发生率增高； 住院率增高、总医疗费用增多, 患者的生存率和生活质量也得不到保障
与病人及家属沟通不足？
CRRT模式的选择
治疗目的 高分解代谢 清除溶质 非高分解代谢 清除液体 清除溶质和液体 清除炎症介质 中毒 CRRT模式推荐 CVVHD CVVH ， SCUF + HD SCUF， CVVH CVVH, CVVHD, CVVHDF CVVHDF CVVH, CVVHD
还要考虑医师经验、患者血液动力学稳定性、凝血功能等因素
欧洲 CRRT在ICU中应用指征
少尿（尿量<200 ml/12 h）；
无尿/极度少尿（尿量 <50 ml/min)；
高血钾（K+>6. 5mmol/L）； 严重代谢性酸中毒（pH<7. 1）； 氮质血症 (BUN>30mmol/L）； 明显的组织水肿（尤其是肺）； 尿毒症脑病； 尿毒症心包炎；
尿毒症神经肌肉损伤；
（2010 版）
终末期肾病透析指征：
非糖尿病肾病 eGFR ＜10ml/min/1.73m2 ； 糖尿病肾病 eGFR ＜15ml/min/1.73m2。 严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，可酌情提前开始透析治疗 容量过多包括急性心力衰竭 顽固性高血压 高钾血症
代谢性酸中毒
高磷血症 贫血 体重明显下降和营养状态恶化
严重高钠血症（Na+>160mmol/L)或低钠血症(Na+<115imnol/L)； 高热； 药物或可透析的毒素过量。
建议：开始治疗时机
AKI的RIFLE诊断标准
重症AKI 单纯型AKI
MODS、SIRS、ARDS、 急性坏死性胰腺炎等，目 前尚无统一标准，推荐在 内科治疗同时，及早开始 CRRT治疗
USRDS 2011
肾功能的评估
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AKI的RRT的时机 血液透析的时机与方式 腹膜透析的选择 总结
肾功能的评估
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AKI的RRT的时机 血液透析的时机与方式 腹膜透析的选择 小结
肾脏为我们做什么?
每天过滤180升血液
排泄尿毒素、 调控血液 pH质
矿物质、酸性 废物、多余水 分 分解及合成激 素
GFR
Kidney failure
Death
Toxic/ischemic Injury
Necrosis
Apoptosi s
Damage
Cell death
GFR
Potential biomarkers for early diagnosis of AKI Kidney Injury Molecule-1 (KIM-1) Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin (NGAL) N-acetyl- -D-glucosaminidase (NAG) Interleukin-18 (L-18), microalbuminuria FABP, 2 microglobulin, a 1-microglobulin
透析开始时机
来 源
Stel VS, et al. NDT 2009； 24: 3175 Sawhney S, et al. NDT 2009； 24: 3186 Ifudu O, et al. Am J Nephrol. 1998;18(3):193
研究类型 回顾性
病例数
欧洲 9个国家或地区 11,472例 Bri Columbia 3372例 Scotland： 3927例 总 7299例
• 促红细胞生成素 • 1-羟化酶 • 肾素、前列腺素、激肽-缓激肽
肾小管功能
肾脏内分泌功能
• 肾功能的评估需要综合肾小球滤过功能、肾小管功能及肾脏分泌功能
• 其中 GFR是评估肾脏整体功能最主要、最常用的指标
3.黎磊石主编。中国肾脏病学。P46-56
NKF-DOQI慢性肾脏病指南指出：
2002年NKF-DOQI和2012年KDIGO指南推荐: GFR是评价肾功能的最佳指标
2012-05-08
Scr，BUN
Delayed biomarkers for kidney injury 16
ARF
高风险 保证容量和灌注压
1ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2
3
尽可能停用所有肾毒性药物 考虑功能性的血流动力学监测
监测血清肌酐和尿量 避免高糖血症 考虑其它方法替代应用放射显影剂的操作
非创伤性的诊断方法 考虑创伤性的诊断体系 调整药物剂量
eGFR =a× (血清肌酐/b)c × (0.993)年龄
其中a,b,c的值均与性别有关，具体见下表： 性别
女性 男性
a的值
144 141
b的值
0.7 0.9
c的值
血清肌酐 <=0.7mg/dl 血清肌酐 >0.7mg/dl
-0.329 -0.411
-1.209 -1.209
EPI与 MDRD 公式
早期透析不会改善患者预后或者提高生活质量，且 花费增多。对慢性肾衰患者，将会有更多的指南策略 来指导安全的推迟透析开始时间，并有希望提高患者 透析质量及改善医疗保健体系。
NKF血液透析时机（2015年）
CKD患者 的教育
透析的时机
欧洲最新血液透析指南—透析时机
指南1.3 证据级别 C级
血液净化标准操作规程-透析指征
疗。（未分级）
AKI进行RRT治疗的目标： 1）维持体液，电解质，酸碱的稳态； 2）预防肾脏的进一步损伤； 3）允许肾脏恢复功能； 4）使其他的治疗（如：抗生素，营养支持）不受限制， 不出现并发症。
KDIGO 开始和停止RRT时机
存在危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊乱时应紧急启动 RRT(未分级）； 决定是否开始RRT，应全面考虑患者的临床背景，是否存在 能被RRT改善的病情，综合 实验室检测结果的变化趋势， 而非仅观察尿素氮和肌酐水平（未分级）； 患者肾功能恢复至能满足自身需要时，停止RRT(未分级）； 不建议使用利尿剂促进肾功能恢复，或减少RRT时间和频 率 （2B) 。
IHD与 CRRT哪种方式对 AKI的恢复更有利？
肾功能的评估
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AKI的RRT的时机 血液透析的时机与方式 腹膜透析的选择 小结
近期研究---开始透析时患者 eGFR 大于10 ml / min / 1.732的比例超过50%,其中20%的人eGFR 大于15 ml / min / 1.732。