皮片移植术的失误及处理

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皮片移植术的失误及处理

作者单位:100011　北京医科大学第三医院整形外科孔繁祜

皮片移植术,是整形外科应用最广的基本治疗手段,分为游离皮肤移植术和有蒂(或称带蒂)皮肤移植术两大类。游离移植的皮肤名为皮片,故游离皮肤移植术又称为皮片移植术,有蒂移植的皮肤名为皮瓣,故有蒂皮肤移植术又称为皮瓣移植术。提供移植皮肤的部位称为供皮区,接受皮肤移植的部位称为受皮区。

1　皮片移植术的基本概念

皮片依其厚度的不同,可分为表层(刃厚)、断层(中厚)、和全层(全厚)皮片,1979年日本人　田贞夫提出厚于全层的超全层(超全厚)皮片,其规定的厚度为包括真皮下血管网层,故又名带真皮下血管网皮片,或简名真皮下血管网皮片或网皮(以下称真皮下血管网皮片)。表层皮片,为最薄的皮片,厚度0.3mm左右,包含皮肤的表皮层和部分真皮乳突层。此种皮片最易成活,供皮区愈合快,通常无瘢痕形成,但存活后的质地差,色泽深暗,易皱缩,脆弱不耐摩擦压迫。断层皮片,厚度为0.3～0.6m m。薄断层皮片(薄的中厚皮片),包含皮肤的表皮层及约1/3厚的真皮层。厚断层皮片(厚的中厚皮片),包含表皮层及约3/4厚的真皮层。此种皮片亦具有较强的活力,移植后易成活,因包含一部分或大部分有皮肤腺体及弹力纤维、胶原纤维、毛细血管、淋巴管及神经末梢等附件组织结构的真皮层,故成活后的生存质量高,近于全厚皮片。外观好,皱缩少,柔韧,耐摩压,且可用切皮机快速切取,保质保量。供皮区创面虽然可以自行重生上皮愈合,但往往愈合迟缓瘢痕增生,乃其美中不足。全层皮片,包含皮肤的表皮层及真皮层全层,其厚度因身体各部位皮肤厚度的差异而有不同。此种皮片成活后的生存质量高,质地和色泽俱佳,外观与功能均优,惟对受皮区的要求条件较高,只能依靠手工无法使用切皮机操作取皮,且供皮区无自行上皮化愈合能力,需另行设法闭合,均属缺点。真皮下血管网皮片,其厚度除皮肤全层外,并带有一薄层皮下脂肪组织,以保证真皮下血管网层的完整无损。此种皮片成活后的生存质量,因具有类似皮瓣的特点,理应最高,柔韧且富于松动性,不论用于改善外观,或赖以恢复功能,都可望取得最佳效果。然而此种皮片,虽无不可以成活的理论基础,但经临床实践验证,我国学者较普遍地认为,其成活率不够稳定,常见在成活过程中,出现局灶性表皮层或真皮浅层坏死,散在的无数水泡,干涸脱痂后,形成色素减褪的花斑。此外,还具有与全层皮片相一致的其他缺点,致采用者日趋减少,大有昙花一现之势。综上所述,分析各不同厚度皮片的优缺点,惟有中厚皮片的适应性最强,可取之点最多,为当前应用最广的皮片。

皮片依其形状的不同,由小到大,有微粒皮片、点状皮片、邮票状(斑状)皮片、网状皮片及整张皮片等。整形外科通常采用整张皮片,依创面形状自由剪裁移植,其他形状的皮片,除网状皮片、邮票状皮片偶有应用外,多皆由烧伤外科用于烧伤早期创面的闭合。

皮片依其来源,可分为自体皮片、同种异体皮片、异种皮片等,非自体皮片不可能永久存活,主要用于烧伤早期创面的暂时覆盖。

于皮片移植术适应证确定之后,移植的技术操作分为:供皮区的选择,皮片的切取,供皮区创面的处置,受皮创面的准备,皮片的移植和固定,以及手术前准备和术后处置等。在任一程序中如发生失误,都可影响总体治疗水平以至完全失败。以当代皮片移植术发展的高度条件下,应能达到接近全部成活的高成活率。

2　皮片移植术适应证的选择失误

适应证的合理确定,是所面临的首要问题,如有失误,移植的皮片未能成活,则由一个创面成为两个创面,或虽勉强成活,但未能达到治疗目的,都徒增病人痛苦,造成不应有的皮源损失。

2.1　皮片的成活全靠受皮区的滋养　皮片属于游离移植的组织,其成活完全依靠受皮区提供营养,即由创缘和基底的毛细血管断端与皮片上相应的血管断端的巧遇对接,和毛细血管芽向皮片的长入,以建立血液循环,如超过72小时尚未能得到来自受区血供的养育,皮片即难成活。皮片越厚所需血供也越

迫切。因此,如受区的血运贫乏,例如:失去骨膜覆盖的骨面,无软骨膜的软骨面,无腱周组织的裸露肌腱,营养不良性慢性溃疡,和有较厚瘢痕组织的创面等,均非皮片移植术的适应证。但若创面基本适行皮片移植,仅有小面积的乏血区,如不超过1cm×1cm大小时,直接移植较厚的皮片,由于“跨越现象”仍可获成活,若有条件以邻近组织如脂肪、筋膜等形成局部组织瓣转移覆盖,当更较稳妥。

2.2　皮片适用于浅层的皮肤(包括粘膜)软组织缺损创面的修复之需。如为有肌腱、知名神经血管或骨胳外露的深层缺损,虽腱周组织和骨膜等完整无损,移植皮片成活无虞,但不能充分发挥皮肤组织的屏障及卫护功能。或与肌腱、关节囊、骨面形成粘连,致影响其滑动使活动范围受限,故不宜用于深度缺损创面的修复。

2.3　皮片厚度的选择　虽皮片愈厚,存活后的质量愈佳,但还必须结合受皮区的血供条件、部位,手术目的,以及皮源等全面考虑后做出决定,方可免顾此失彼之弊。例如:受皮区的血供较差,无论在什么部位,都不应选用厚的皮片,而如为血运旺盛的颜面部,外观与功能要求都高,则须移植厚度大如厚断层、全层或如富有实践经验可以稳操胜券的真皮下血管网皮片,又如在手掌或足跖经常接受磨损或持重的部位,也必须移植高厚度的皮片,以满足功能需求。而如为有感染的肉芽创面,或为了暂时覆盖创面日后还需切除(如某些皮瓣移转中的部分供皮区创面)时,为保证皮片的成活,或供皮区的无瘢痕愈合,即应选用薄的皮片。

2.4　不同形状皮片的选用　受皮区创面,不外无菌创面(污染创面于彻底清创后亦可视若无菌创面)和感染创面(肉芽创面)两类。无菌创面均应以采用整张皮片随创面形状剪裁和据情适当拼接移植为原则。当创面巨大,创面位在隐蔽部位时,为减少所需皮片用量,缩小供皮区所留痕迹,可选用网状皮片移植。感染创面,为保持引流通畅,应根据创面的大小和皮源的多少,选用微粒、点状、邮票状或网状皮片移植。但随着抗感染手段和技术操作的进展提高。对于特别是位在外露部位面积不甚广大的肉芽创面,经过精心准备,为取得移植后的良好存活质量,也常采用整张皮片的移植,适当降低缝合密度,皮片戳孔,术后采取强有力的抗感染措施,并提早首次交换敷料的时日,也同样可以获得很高的成活率,不能认为是适应证选择的不当。

3　手术前准备的失误

3.1　全身准备　失误主要在于对机体全面检查的忽视。大面积植皮手术,如术前疏于心脏、肝、肾功能,以及血红素、血浆蛋白水平和电解质测定等的调查研究,感染是否已得到控制的判断等,冒然手术,即可能造成植皮手术的失败,甚或导致病人一般情况的恶化。

3.2　局部准备　又分为供皮区和受皮区的准备。

3.2.1　供皮区选择的失误　选定原则为既保证皮片质量,又要求部位比较隐蔽,不可因此而增加外露的显著形态缺陷,致得失相当,徒劳无功,未能解除病人的痛苦。颜面部小面积的全层或真皮下血管网皮片,以选用耳后乳突部、锁骨上窝、上臂内侧等部位切取为宜。而面积较大时,则以前胸壁为理论上的首选部位,在女性受到乳房的限制,并有碍于穿着袒胸服装,且是增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的好发部位,故须确认无瘢痕体质者方可慎重考虑选用。未育妇女,应尽量避免以腹部作为供皮区。全面权衡利弊,大腿内侧具有较普遍的适应性,故应用最广。手掌指腹或足跖经常受到磨损或压迫部位的小面积创面,自足跖的非持重区取皮,由于皮肤组织结构的近似,效果最佳。头皮厚,血运旺盛,取皮后创面愈合快,同一供皮区,具有可以反复多次切取的特点,为大面积烧伤早期覆盖创面抢救中,提供了取之不尽用之不竭的皮源。

另一常见失误是对供皮区的无计划乱采滥用,此多见于烧伤创面的早期植皮,用滚轴式取皮刀将通常可供取皮部位一条条取下,边缘呈锯齿状,各条间以正常的窄条皮肤相隔,漫无规划不顾未来只图一时之便的短期行为。常致将供皮区消耗殆尽,及至后期行整形修复术时,必须经过仔细检查,分别轻重缓急,将有限的残存供皮区统筹安排合理使用,避免重蹈覆辙之误。

3.2.2　受皮区准备的失误　术前无创面的受皮区准备,不可失误于有无感染灶如毛囊炎、皮疹等的检查。瘢痕畸形的表面多凸凹不平或有缝隙,易于藏垢纳污,常规的术前皮肤准备,仅靠简单的清洗剃毛,而不将缝隙内污垢逐一用棉签细心清除酒精揩拭,即不能达到预期效果。

肉芽创面,植皮能否成活的关键,在于术前的精心创面准备及恰当地选定植皮时机。创面准备,包括如清除坏死组织,保持引流通畅,勤于交换敷料,敏感的抗生素溶液湿敷等项措施,以尽快培育出:颜色鲜红,质地平整,颗粒致密,无水肿,触之易出血,分泌物不多的健康肉芽创面,且创缘可见有新生上皮出现,创面四周无急性炎症表现时,植皮的时机即告成熟,不可错失良机。富有实践经验的术者,行整