(1)膝关节周围解剖与手术入路

膝关节的软组织
膝关节依赖一组软组织限制性结构来维持稳定和 发挥功能。 在发生关节炎时，这些软组织结构可以挛缩也可 能松弛而失去限制作用。 术中操作需意识到这些软组织结构可以保持适当 的平衡、维持膝关节的稳定和发挥膝关节的功能。 在闭合切口前，需活动膝关节，以检查稳定性和 软组织限制结构的完整。
适应症：初次和翻修TKA手术入路的黄金标 准，可用于几乎所有的关节置换手术 禁忌症： 绝对禁忌症：此前的手术疤痕阻止安全地 行髌旁内侧切口者 相对禁忌症：严重的膝外翻畸形或需行 LCL重建者
常规髌旁内侧入路
优点： 实用的手术入路，为所有骨科医生所熟悉 提供了广泛的显露和良好的术野
充分考虑到了血管神经解剖
胫骨内外侧平台解剖差异 图解胫骨近端解剖要点
内侧平台内外方向凹陷 外侧平台内外方向凹陷 外侧平台前后方向隆起
髌骨解剖要点
髌骨是人体最大的籽骨，完全被包裹在股四 头肌腱中。 从屈膝35度-135度之间，髌骨与股骨滑车构 成关节。 从功能上来讲，通过延长力臂，髌骨起到了 充分发挥股四头肌生物力学功能的作用。另外 ，髌骨也对膝前部提供了保护。
膝关节内侧软组织结构
第三层：深层，为MCL深层和关节囊。 深层MCL连结内侧半月板。 在术中，切开关节囊时，该层总是被从骨 膜下进行分离（胫骨近侧或胫骨内侧）。 分离 必须在骨面进行，以避免横行切断 MCL浅层。
膝关节内侧软组织结构
第1层与第2层在前方相互 融合，如箭头a所示； 第2层与第3层则在后方相 互融合，如箭头p所示 G = 股薄肌腱 S = 分离处 SA = 缝匠肌 sm = 半膜肌腱 st = 半腱肌腱
常规髌旁内侧入路
常规髌旁内侧入路
常规髌旁内侧入路
常规髌旁内侧入路
常规髌旁内侧入路
切开关节
在屈膝位，确定切口上段内的股四头肌腱。 纵行切开股四头肌腱，使其内侧部分小于整 个宽度的1/3，外侧部分大于2/3。 继续沿髌骨内缘切开关节。依然在内侧保留 小部分肌腱以供缝合。也可直接在髌骨表面切 开关节。 在远侧继续沿用上述方式切开髌韧带，直达 胫骨结节。
8 胫骨外侧髁 9 外侧半月板 10 股骨内侧髁
11 胫骨内侧髁
12 内侧半月板 13 腘肌 14 后交叉韧带
15 板股后韧带
16 内侧副韧带
离体膝关节解剖（后） 膝内主要软组织结构
1 前交叉韧带 2 板股前韧带 3 腓骨头尖 4 股二头肌腱 5 胫腓上关节囊 6 外侧副韧带 7 股骨外侧髁 8 胫骨外侧髁 9 外侧半月板 10 股骨内侧髁 11 胫骨内侧髁 12 内侧半月板 13 腘肌 14 后交叉韧带 15 板股后韧带 16 内侧副韧带
膝关节的应用解剖
与手术入路
膝关节的骼构成
四块骨头 股骨 胫骨 髌骨 腓骨？ 三个间室 内侧胫股间室 外侧胫股间室 髌股间室
股骨远端解剖要点
股骨远端由内侧髁与外侧髁组成，两者在前方相连 形成股骨滑车。 冠状面上股骨远端有5-7度外翻。 股骨内、外髁向后延伸，从前到后曲率半径逐渐缩 小。 从轴位上看，外侧髁较高，但较为平直；而内侧髁 则较大，曲率半径更一致。
内侧胫骨平台凹陷，外侧胫骨平 台凸起。其上的半月板增加了与股 骨髁的形合。
胫骨近段骨性标志（前、后） 胫骨近端解剖要点（前后方）
1 前缘 2 腓关节面 3 半膜肌腱沟
4 髂胫束压迹
5 骨间缘 6 胫骨外侧髁 7 外侧面
8 内侧缘
9 胫骨内侧髁 10 内侧面 11 后面
12 比目鱼肌线
13 髁间隆起结节 14 胫骨粗隆 15 垂线
7 外侧髁上线
8 内侧髁 9 内上髁 10 内侧髁上线 11 髌面
12 腘面
对应的X线表现（正位）
对应的X线表现（侧位）
股骨下端简易解剖 图解股骨远端解剖要点
股骨内外侧髁的差异 股骨内外髁区别
内侧髁更远 内后髁更小
外侧髁更近 外后髁更大
胫骨近端解剖要点
胫骨关节面基本与长轴垂直，但 生理情况下常表现出3-5度的内翻； 并有一后倾角度，平均为10度。
四大韧带功能总结 膝内主要软组织的功能
主要限制功能 ACL 胫骨前移 次要限制功能 胫骨内旋
PCL
MCL
胫骨后移
胫骨外翻/内旋
胫骨外旋
胫骨前移
LCL
胫骨内翻
胫骨前/后移
膝关节侧方稳定结构
膝关节伸屈稳定结构
伸膝装置
伸膝装置是TKA中最重要的软组织 结构。伸膝装置不全是TKA的禁忌症。 而足够的手术显露也需要移动伸膝装置 ，同时又需保证尽可能减小伸膝装置在 胫骨止点上所受到的张力。髌韧带止点 撕脱或横断是TKA严重的并发症，需尽 力避免。
股四头肌解剖
伸膝肌 ——股四头肌 图解股四头肌
股四头肌各部分的作用方向
TKA手术入路 所有TKA入路均涉及三个方面：
1，皮肤切口 2，切开关节 3，移动伸膝装置
膝关节小切口的目的
1，减少髌股关节并发症 2，加速股四头肌功能的恢复 3，改善TKA短期和长期临床效果
常用的TKA手术入路
常规髌旁内侧入路
膝关节后方软组织结构
腘肌起自胫骨表面的后内侧，止于股骨外 侧髁。界于LCL和外侧半月板之间。行关 节置换术时在后外侧能很容易地看到这一 结构。在某些病例，因软组织平衡的需要 ，可适当松解该结构。
交叉韧带
前叉韧带（ACL）起自外侧股骨髁后内 侧，止于胫骨髁间前方。其作用是限制 胫骨前移。
后叉韧带（PCL）：两条交叉韧带中更 强大的一条。PCL起自股骨髁的前内侧 ，止于胫骨沟的后部，在关节软骨远侧 。其作用是限制胫骨的后移。
如果伸膝装置移动困难，可方便地扩展成 股四头肌瓣入路或行股四头肌腱V-Y成形术
常规髌旁内侧入路
缺点： 当需行外侧松解时，有报告可发生髌骨 缺血性坏死 对股四头肌腱的损伤较大，或术后早期 的股四头肌腱功能康复训练有可能致髌骨 轨迹不良的发生率增高，或者慢性股四头 肌萎缩。
常规髌旁内侧入路
皮肤切口 用记号笔标出髌骨的上缘、下缘、内缘和 外缘。确认并标记出胫骨结节。 屈膝位画出膝前方切口线，该切口平直、 在膝前中央。起自髌骨上缘4横指，止于胫 骨结节平面。在止点处，切口应在胫骨结节 内侧而非胫骨结节表面。 在屈膝位切开皮肤、皮下组织直达筋膜。 做出内侧和外侧全层皮瓣，从而显露伸膝 装置的近端和远端。
前交带 在体ACL
后交叉韧带 在体PCL
交叉韧带的走向
ACL/PCL 的wenku.baidu.com张 交叉韧带的紧张与松弛
交叉韧带走向的变化
在体半月板
图解半月板及相关解剖
离体膝关节解剖（前） 膝内主要软组织结构
1 前交叉韧带 2 板股前韧带
3 腓骨头尖
4 股二头肌腱 5 胫腓上关节囊 6 外侧副韧带
7 股骨外侧髁
膝关节软组织解剖（前方）
膝关节软组织解剖（后方）
膝关节软组织解剖（关节内前方观）
膝关节软组织解剖（关节内后方观）
膝关节内侧软组织解剖
膝关节内侧软组织分三层。
膝关节内侧软组织结构
第一层：最表浅，由缝匠肌和筋膜组成。
股薄肌和半腱肌界于第一层于第二层之间。
膝关节内侧软组织结构
第二层：中间层，为内侧副韧带（MCL）浅层 MCL是限制外翻的主要结构，起自股骨内上髁，止于关节 线下5-7cm，恰在鹅足腱深面。 MCL止点处较宽大。 在整个膝关节手术过程中，浅层MCL必须用拉钩予以适当 的保护。 浅层MCL的医源性损伤可致关节内侧不稳和TKA术后的早 期失败。
膝关节血管解剖
膝降动脉穿过股内侧肌，与膝内上动 脉和膝外上动脉形成吻合。 在远侧，胫前返动脉起自胫前动脉。 前者上行与膝内上动脉、膝外上动脉形 成吻合。 其他所有的分支均来自腘动脉，它是 股浅动脉的终末支。
膝关节血管解剖
膝关节血管解剖与切口的关系
膝关节血管网与髌骨血供
膝前软组织浅、深层的血供
常规髌旁内侧入路
常规髌旁内侧入路
如果髌骨无法安全翻转：
# 清除所有胫骨、股骨内外侧的骨赘 # 在股骨远端将股四头肌移向外侧 # 沿胫骨近端外侧作松解，但需注意保留髌韧带 止点 # 为了安全、充分地翻转髌骨，必要时可作股四 头肌瓣、V-Y股四头肌移行、胫骨结节截骨、或 股骨层样截骨。 # 先行髌骨截骨，用金属圆片保护截面，向外半 脱位髌骨而不是翻转，在微创TKA中甚为流行。
在体LCL
膝关节后方软组织结构
在TKA中，膝关节后方甚少需要显露 。然而，有时需要对后方结构行松解、 或切除后方骨赘，以恢复膝关节的活动 范围。而行这类手术时，需明确了解后 方相关结构以避免损伤血管神经结构。 腘动脉在腘窝中央下行，恰在后关节囊 后方。而腘静脉和腘神经位置更表浅， 通常不会伤着。
髌骨骨性标志 髌骨解剖要点
1 髌尖 4 股骨内侧髁关节面
2 髌底 5 垂直嵴
3 股骨外侧髁关节面
髌股关节 髌股关节解剖要点
髌骨厚度
髌骨的平均厚度在23-25mm。
在髌骨置换中，截骨后的髌骨 骨床至少需12-15mm厚，以减少 髌骨骨床骨折的危险。 截骨后遗留骨床过厚也会增加 髌骨所受的应力，既可能引起骨 折也会导致膝关节强直。
常规髌旁内侧入路
股骨下端骨性标志（）前、后） 股骨远端解剖要点（前后方）
1 收肌结节 2 腘肌沟 3 腓肠肌压迹 4 髁间窝
5 外侧髁
6 外上髁 7 外侧髁上线 8 内侧髁 9 内上髁
10 内侧髁上线
11 髌面 12腘面
股骨远端解剖要点（内外侧方）
1 收肌结节
2 腘肌沟
3 腓肠肌压迹 4 髁间窝 5 外侧髁 6 外上髁
膝关节后方软组织结构
后关节囊在近端止于股骨髁，在腓肠肌内 、外侧头的深面。后关节囊可从股骨后髁的 骨面上剥离，以松解并平衡软组织。一般不 推荐横行切开后关节囊，因为可能危及腘窝 的神经血管结构。 后叉韧带（PCL）恰行于后关节囊前方。 切除PCL时需倍加小心，以免穿破关节囊危 及腘窝内血管神经结构。
胫骨近段骨性标志（内、外、上） 胫骨近端解剖要点（内外侧方）
1 前缘 2 髁间前区
3 腓关节面
4 半腱肌沟 5 骨间缘 6 外侧缘
7 外侧面
8 内侧缘 9 胫骨内侧髁 10 内侧面
11 髁间后区
12 后面 13 比目鱼肌线 14 髁间隆起结节
15 胫骨粗隆
胫骨结节与内外径中点的关系
上胫腓关节解剖 上胫腓关节
第三层：最深层。由弓形韧带、外侧副 韧带（LCL）和关节囊构成。
膝关节外侧软组织结构
LCL起自股骨外上髁，止于腓骨小头。 与MCL相比，LCL与外侧半月板和关节囊的 连结不甚紧密。 腘肌腱界于LCL和外侧半月板之间。 膝外下动脉在LCL深面，行外侧半月板切除 时可能会遇到。
外侧副韧带 在体LCL
伸膝装置
伸膝装置由四块肌肉组成：股直肌、股外侧肌、 股内侧肌和股中间肌。 它们在远端组合形成一条肌腱——股四头肌腱。 股四头肌腱止于髌骨。在远端，髌韧带起自髌骨下 缘，止于胫骨结节。
股内侧肌斜头（vastus medialis obliquus, VMO）是股内侧肌的一个部分，是膝关节主动伸 展时限制髌骨向外侧半脱位的主要结构。因此在一 些微创手术中刻意予以保留。
膝关节内侧软组织结构
sartorius (st ) gracilis (G) semimembranosus (SM) semitendinosus
韧带 在体MCL
在体MCL
内侧副韧带分层 MCL与周围软组织关系
膝关节外侧软组织结构
第一层：最浅层。由髂胫束、股二头肌 和筋膜构成。
第二层：中间层。由外侧支持带和髌股 韧带构成。
常规髌旁内侧入路
常规髌旁内侧入路
常规髌旁内侧入路
常规髌旁内侧入路
移动伸膝装置 在完全伸膝位，在胫骨近端骨膜下剥离内 侧关节囊和深层MCL。内侧松解的程度依术 前畸形的严重性而定，内翻畸形越重需要的 松解范围越广。紧贴骨面的骨膜下剥离可以 避免医源性损伤浅层MCL。 在伸膝位试行翻转髌骨，并缓慢屈膝。在 屈膝过程中特别要注意远侧的髌韧带止点。 如有任何张力过度的表现，停止屈膝。必须 尽力避免髌韧带的撕脱。
膝关节软组织简易解剖 膝内主要软组织结构小结
内侧副韧带 外侧副韧带 内侧半月板 外侧半月板 前交叉韧带 后交叉韧带
ACL/PCL 的作用 膝内主要软组织的功能
ACL 防止胫骨过度前移
PCL 防止胫骨过度后移
MCL/LCL 的作用 膝内主要软组织的功能
MCL 防止胫骨过度外翻
LCL 防止胫骨过度内翻