尿路感染病历模板

彝良县奎香乡中心卫生院
入院记录
主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛7天。

现病史：患者于7天前感尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛，无畏寒、发热、头痛及咽部不适。

经做检查诊断为“尿路感染，”。

后在院外经口服药物治疗（具体用药不详）病情稍有好转，1天前腰痛加剧，同时伴尿频，尿急，畏寒、发热，故于今日来我院诊治，经查尿后以“尿路感染，”收住我科住院治疗。

病后患者精神可，饮食正常，大便无异常。

既往史：平素体质一般，否认有“肝炎”、“结核”、“血吸虫”等病史，否认有药物、食物过敏史，五官、呼吸、循环、泌尿生殖、血液、内分泌代谢、骨关节系统回顾均无重要病史。

个人史：患者出生于原籍，久居本市，否认有冶游史及精神创伤史。

家族史：家族中否认有遗传疾病史。

体格检查
T:38.6℃ R:22次/分 P:80次/分 BP:130/80mmHg.
发育正常，营养正常，神清，语晰，扶入病房，查体合作。

皮肤黏膜无黄染，无瘀斑、瘀点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，面部轻读浮肿，双瞳孔正大等圆，直径约0.25cm，对光反射敏。

咽无明显充血，扁桃体不大，颈软，无颈静脉怒张，甲
状腺不大，气管居中。

胸廓略发育正常，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显的干湿性罗音，心界不大，心率80次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，叩鼓音，移浊阴性，肝脾未扪及，双肾区明显叩击痛，腹部无明显压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音存在，脊柱四肢无畸形，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查:暂无
初步诊断：1. 尿路感染；
诊断计划： 1.内科二级护理；
2.低盐饮食；
3.补液、抗炎；
4.对症、支持。

医师签字：
2014年11月29日20:30 首次病程记录
患者，魏世美，女，39岁，已婚，农民，因“尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛7天”于2014年11月29日19:50入院。

患者于7天前感尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛，无畏寒、发热、头痛及咽部不适。

经做检查诊断为“尿路感染，”。

后在院外经口服药物治疗（具体用药不详）病情稍有好转，1天前腰痛加剧，同时伴尿频，尿急，畏寒、发热，故于今日来我院诊治，经查尿后以“尿路感染，”收住我科住院治疗。

入院时查体：T:38.6℃ R:22次/分P:80次/分BP:130/80mmH g，发育正常，查体合作。

全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，咽无明显充血，颈软，甲状腺不大，气管居中。

胸廓略发育正常，心界不大，心率80次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，叩鼓音，移浊阴性，肝脾未扪及，双肾区明显叩击痛，腹部无明显压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音存在，脊柱四肢无畸形。

神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

诊断依据：1.患者系中年女性，有明显尿频，尿急病史。

2.症状，体征均支持诊断。

初步诊断：1. 尿路感染；
诊疗计划：内科二级护理，软食，抗炎、补液、对症等治疗。

并继续观察病情变化。

医师签名：
出院记录
出院诊断: 1. 急性尿路感染。

住院经过:患者因“尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛7天，畏寒、发热1天。

”入院，查体: 神清，查体合作，头颅无畸形,咽略充血，扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，气管居中,胸廓无畸形，双肺呼吸音低，双肺未闻及明显的干湿性罗音，心界不偏大，心率80次/分，律齐，未闻及明显的病理性杂音。

腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音存在，脊柱四肢无畸形。

入院后予以抗感染、支持、对症治疗，患者一般情况可，小便正常，住院 10日好转出院。

出院医嘱：1.注意休息；
2.注意会阴部卫生；
3.定时随访。

记录：。