设置医疗机构申请书(适用于药店中医坐堂医诊所)
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5、设置单位的工商营业执照、法人证书、机构代码证原件及复印件（原件经 审查后归还），设置单位法定代表人身份证明复印件。
6、其他相关资料：
设置单位（人）：
年 月曰
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医 疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人 填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类 别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地 址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、 集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营 利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）:填写拟建床位数、牙椅数以 及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科 目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部 门规定填写。
四、拟设医疗机构的名称：
选址地点：
服务方式（指门诊、Βιβλιοθήκη Baidu诊、留观或其他）：
服务时间：
诊疗科目：
人员配备：
拟聘用医师人数、资格、职称、专业及执业经历： 药店配备中药饮片品种数：
设备配备：
组织管理架构：
五、资金来源：
投资方式：
投资总额：
注册资金（资本）： 万元，
其中固定资金 万元，流动资金万元。
六、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案：
附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位（人）：地址：
联系人：联系方式：
申
请 核
疋
项
目
类别：
名称：
选址：
所有制形式：
经营性质：
床位（牙椅）：
服务对象：
诊疗科目：
投资总额：
其他
提交文件目录：
1、设置可行性研究报告。
2、选址报告和建筑设计平面图、选址方位图。
3、满足投资总额的资信证明。
4、设置人的身份证、户口本、毕业证（培训证）、《乡村医生执业证书》、《医 师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件（原件经审查后归还）。
文件1
设置可行性研究报告
（本报告样式仅适用于申办药店中医坐堂医诊所）
药店名称及基本情况：
二、拟设医疗机构所在村（社区）名称：
面积约，人口约人，其中本地人口约
人，外来人口约 人。
三、拟设医疗机构所在村（社区）现有医疗机构个，其中医
院 所、门诊部 所、诊所 所、药店中医坐堂医诊所 所、卫生站 所、医务室（卫生所）所，具体 名称：
文件2
选址报告
（本报告样式仅适用于申办药店中医坐堂医诊所）
拟设医疗机构选址地点：
二、拟设医疗机构选址距离周边最近的现有医疗机构（名称：）约米。
三、占地面积： 建筑面积： 业务用房面积： 诊室数量： 每个诊室建筑面积：
四、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局 的关系：
6、其他相关资料：
设置单位（人）：
年 月曰
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医 疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人 填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类 别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地 址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、 集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营 利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）:填写拟建床位数、牙椅数以 及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科 目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部 门规定填写。
四、拟设医疗机构的名称：
选址地点：
服务方式（指门诊、Βιβλιοθήκη Baidu诊、留观或其他）：
服务时间：
诊疗科目：
人员配备：
拟聘用医师人数、资格、职称、专业及执业经历： 药店配备中药饮片品种数：
设备配备：
组织管理架构：
五、资金来源：
投资方式：
投资总额：
注册资金（资本）： 万元，
其中固定资金 万元，流动资金万元。
六、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案：
附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位（人）：地址：
联系人：联系方式：
申
请 核
疋
项
目
类别：
名称：
选址：
所有制形式：
经营性质：
床位（牙椅）：
服务对象：
诊疗科目：
投资总额：
其他
提交文件目录：
1、设置可行性研究报告。
2、选址报告和建筑设计平面图、选址方位图。
3、满足投资总额的资信证明。
4、设置人的身份证、户口本、毕业证（培训证）、《乡村医生执业证书》、《医 师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件（原件经审查后归还）。
文件1
设置可行性研究报告
（本报告样式仅适用于申办药店中医坐堂医诊所）
药店名称及基本情况：
二、拟设医疗机构所在村（社区）名称：
面积约，人口约人，其中本地人口约
人，外来人口约 人。
三、拟设医疗机构所在村（社区）现有医疗机构个，其中医
院 所、门诊部 所、诊所 所、药店中医坐堂医诊所 所、卫生站 所、医务室（卫生所）所，具体 名称：
文件2
选址报告
（本报告样式仅适用于申办药店中医坐堂医诊所）
拟设医疗机构选址地点：
二、拟设医疗机构选址距离周边最近的现有医疗机构（名称：）约米。
三、占地面积： 建筑面积： 业务用房面积： 诊室数量： 每个诊室建筑面积：
四、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局 的关系：