乳腺癌放射治疗的研究进展

乳腺癌放射治疗的研究进展

发表时间：2011-11-08T15:25:18.760Z 来源：《中外健康文摘》2011年第26期供稿作者：张玉超李化忠申虎雷海龙[导读] 乳腺癌术后放、化疗的最佳序贯目前尚无一致意见。

张玉超李化忠申虎雷海龙 (乌海市人民医院内蒙古乌海市 016000）

【中图分类号】R737.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）26-0087-02 【摘要】乳腺癌是医学界公认的全身性常见的、多发的疾病之一，手术+局部放射治疗+化疗+内分泌的综合治疗模式已成为当前乳腺癌的主要治疗方式。随着对放射生物与放射物理研究的不断深入及放射治疗设备、技术的不断改进，特别是对乳腺癌生物学特征的认识不断深化，放射治疗在乳腺癌的治疗策略中起的作用越来越凸显，越来越成为关注和研究的重点和焦点。本文就乳腺癌保留乳房术后的放射治疗、乳腺切除术后放射治疗、前哨淋巴结活检与乳腺癌术后放射治疗及术后放疗与化疗的时间顺序现状进展进行综述。【关键词】乳腺癌恶性肿瘤放射疗法术后放疗

乳腺癌已成为危害全球女性最常见的恶性肿瘤之一。自上个世纪70年代以来，乳腺癌的发病率以每年2%的速度递增，流行病学研究显示，在英美等发达国家和我国的北京、上海、天津等大城市乳腺癌的发病率一直处于女性癌症发病率的第一位[1-2]。乳腺癌的局部复发多发生于术后2～3年内，复发率高达70.6%～76.6%，复发部位以胸壁最为多见，其次为锁骨上淋巴结[3]。放射治疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，已成为保留乳房的功能保全性手术术后主流治疗方法，是降低乳腺癌胸壁及区域淋巴结复发、改善预后的有效手段之一。随着放射治疗的理念、原则、治疗技术等诸方面的不断变化，如何个性化的解剖区域放射治疗，位置更加精确，靶区适形度更好，已成为乳腺癌术后辅助放射治疗研究的热点和焦点。现将乳腺癌术后放射治疗研究状况综述如下。

1 乳腺癌保留乳房术后的放射治疗

大量临床试验证实，早期乳腺癌保留乳房手术加放射治疗的综合疗法与传统乳腺癌根治术或改良根治术在长期生存率及局控率方面的疗效均相似[4]。目前保乳术后放疗的综合综合治疗模式已成为早期乳腺癌的标准治疗方法之一，是发达国家治疗乳腺癌的主流手术[5]。我国乳腺癌保留乳房术后5年的局部复发率为2%～3%，远处转移率为0.4%～2%，无瘤生存率达93%～96%[6]。保乳术后放射治疗，一般放疗开始时间为术后2～4w。长期以来全乳腺照射（WBI）一直是乳腺癌保留乳房术后的固定放射治疗模式，但随着研究的不断深入，证实乳腺癌患者复发主要在原发瘤床及其临近部位，故而于上个世纪90年代末期开始采用加速部分乳腺照射的替代放疗模式，主要包括组织间插植放射治疗、术中放射治疗、Mammo Site腔内放射治疗及三维适形放射治疗（3DCRT）。目前常规保留乳房手术后的放射治疗方法主要为：①全乳腺双侧切线野加楔形板技术照射，剂量DT50Gy/5w，分25次照射；②对原发病灶区追加剂量DT10～15Gy/2～3w；③每次剂量DT1.8～2.0Gy。Veronesi等[7]研究发现乳腺癌患者局部复发有80％～85％的出现在原发肿瘤附近，故而全乳放疗后瘤床剂量的追加不可忽视。乳腺癌保乳术后放射治疗对肿瘤局部控制的影响已经明确，术后放射治疗对乳腺癌患者复发率降低约70%。随着乳腺癌保乳放疗研究的不断深入，对其有一些新的认识：①腋淋巴结≥4个阳性者须做区域淋巴结照射，当腋淋巴结阴性或＜4个阳性者可考虑做区域淋巴结照射。②腋淋巴结术中清扫加术后腋窝放疗可能使患者术后上肢长度变短、上肢水肿加重、肩关节活动受限，致使患者术后上肢功能降低。

③前瞻性比较研究同时接受腋窝淋巴结清扫和腋窝放疗的患者与进行单项治疗的患者生存情况，结果生存情况相似。④关于腋淋巴结阳性及高危患者需行辅助放射治疗的放射时间仍存在争议，应根据患者的具体病情而决定放疗时间[8]。王斌梁等[9]为进一步研究IIIa期乳腺癌患者保留乳房术后放射治疗的临床疗效，评估术后不同照射剂量和照射野范围的疗效，对照分析139例保乳术后放疗的乳腺癌患者和88例改良根治术后患者的临床资料，保乳术后全乳切线照射剂量DT46～50Gy(平均剂量49.4Gy)，瘤床追加电子束照射10Gy，原位癌均未照射锁骨上野，患侧锁骨上剂量：X线30Gy+电子束20Gy，改良根治术88例患者中，有20例行常规患侧锁骨上野及内乳野照射，有16例行患侧胸壁及锁骨上野照射，剂量DT均为50Gy，结果示：IIIa期保乳患者总生存时间与改良根治无明显差异（P＞0.05)；全乳照射46Gy与50Gy的疗效、不良反应无明显差异，提示保乳术后全乳放疗可适当减少剂量。早期乳腺癌患者保留乳房术后放射治疗靶区的选择应依据术后病理结果原发肿瘤的部位、大小、切缘状态以及腋窝淋巴结转移情况确定。

2 乳腺切除术后放射治疗

临床资料显示，在未用全身性辅助治疗手段时，早期的根治术或改良根治术术后放射治疗可使局部和区域淋巴结复发率显著降低。比较认同的是乳腺癌术后普遍接受内分泌治疗或辅助化疗的前提下，术后放射治疗适用于腋淋巴结≥4个阳性者；或腋淋巴结＜4个阳性但腋窝清扫不彻底者。目前有关乳房切除后放射治疗照射范围的争议较大，如区域淋巴引流区照射的取舍条件、胸壁照射的取舍条件等，较为认可的趋势是术后放疗照射胸壁和锁骨上区淋巴结，而腋窝及内乳淋巴结照射尚无确切依据，若手术恰当则不给予腋窝区放疗。

3 前哨淋巴结活检与乳腺癌术后放射治疗

乳腺前哨淋巴结是原发肿瘤淋巴引流区中一组特殊的淋巴结，是乳腺组织回流的第一站淋巴结，其肿瘤转移情况能够反映乳腺癌腋窝淋巴结的转移情况。乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）是一项新技术[10]，在临床被用作没有影像学或临床证据显示区域淋巴结转移的早期乳腺癌患者的分期和诊断。乳腺癌前哨淋巴结预测乳腺癌区域淋巴结转移情况的准确率高达97%，特别是一些原发肿瘤较小的患者，乳腺癌前哨淋巴结常是唯一受累淋巴结，故而对于临床检查腋窝淋巴结阴性者，SLNB有可能取代腋窝淋巴结清扫，亦可作腋窝放疗。大量研究显示，腋窝前哨淋巴结的检测有可能替代腋窝淋巴结解剖，能够为乳腺癌患者提高可靠、客观的预后评价指标。前哨淋巴结活检与腋窝淋巴结清扫对腋淋巴结分期的价值是一致的。文献报道，对临床上腋窝淋巴结阴性者，做前哨淋巴结活检患者做放疗后，腋窝淋巴结的复发率在0%～3%，与腋窝淋巴结清扫基本相同，二者长期生存率比较亦无显著性差异。有关如何根据前哨淋巴结活检结果确定腋窝放射治疗的取舍仍存在较大争议，有待深入探讨和研究。

4 术后放疗与化疗的时间顺序

乳腺癌术后放、化疗的最佳序贯目前尚无一致意见。有学者主张先进行辅助化疗后再进行辅助放射治疗，也有主张先行辅助放疗后再行辅助化疗。大量研究结果显示，乳腺癌术后放疗和化疗均能使患者局部肿瘤控制率和远期生存率提高，放疗以局部控制为主要目标，化疗则是以远期生存为主要目的，多多数病例需要放疗和化疗相结合，但两者的孰先孰后的时间顺序尚无定论。通常认为预期局部复发为主要预后不利因素的病例应先予以放射治疗，对于综合分析预期影响患者预后因素以远处转移为主的病例宜先予以化疗，对于局部晚期患者，且一般情况良好，有耐受同步放、化疗的基础条件的患者可采用放、化疗同步进行。