深度度烧伤创面处理

解放军总医院第一附属医院贾赤宇

写在课前的话

目前，国内外学者一致认为，超过3周不能自愈的深度烧伤创面，均需切痂、削痂或溶痂后切除肉芽组织，对创面进行覆盖，而只有自体皮移植方能真正能起到最终修复创面、治愈烧伤的作用。

不同程度的深度烧伤，其转归如何，创面愈合情况取决于哪些因素，不同处理方法是否会导致不同的转归？

深Ⅱ度烧伤的创面愈合有赖于真皮深层复苏及其存留的毛囊、皮脂腺、汗腺的上皮再生。因此除与全身因素和烧伤的深浅有关外，也与局部处理方法有关。对深Ⅱ度烧伤的治疗应采取积极的态度，选用正确的治疗方法，如烧伤后立即采用冷疗或用各种生物敷料敷盖，保护生态组织。深的深Ⅱ度可削去坏死组织，采用自体中厚皮移植，面积大的深Ⅱ度烧伤削痂后的创面，可采用微粒植皮，这样可达到减少瘢痕增生，改善功能与外观的目的。

对Ⅲ度烧伤而言，因为其损伤全层皮肤，除表皮、真皮及皮肤附件全部毁损外，皮肤及其附件全部被毁损，创面范围内已无上皮再生的来源，上皮化有赖于周围健康的皮肤，故愈合时间与创面大小成正比，面积较大时需要手术植皮才能完成。

由于处理的方法不同，对深度烧伤创面而言，转归有以下四种：

第一，早期切痂，大张整块或网状自体皮覆盖：结果是疤痕少，功能恢复较好，病程短。一般适于自体皮来源较充裕，Ⅲ度面积较小者。

第二，早期切痂，大张异体皮混植，用于大面积烧伤，自体皮源较少时。疤痕较前一类多，但

较自然脱痂少，而且病程也较短。

第三，自然脱痂，在肉芽上植皮，病程较长、疤痕多、功能差。

第四，自然脱痂，不予植皮，而是听任表皮从创缘向创面中心生长，则愈合时间可以拖得很长，疤痕较大、功能差。

对IV度深及肌肉甚至骨骼、内脏器官，手术干预往往是创面愈合的唯一途径。

二、暴露疗法

暴露疗法是将烧伤创面暴露于干热空气中，不予敷料覆盖或包扎，使创面的渗液及坏死组织干燥成痂，以暂时保护创面。

烧伤早期创面潮湿，为细菌生长繁殖提供了良好条件，暴露的目的就是使创面的渗液蒸发、变干，与坏死组织逐步形成干燥的痂壳，虽然空气中的细菌不断地落在正在形成的痂壳上，但由于痂壳干燥、表面温度较体温较低。

暴露疗法要求环境清洁、温暖、干燥，室温一般在30～32℃，相对温度40%左右，接触创面用品均应灭菌。

暴露疗法的要点：

1、保护痂壳干燥、完整，勿使裂开以增加感染入侵，因此，对躁动不合作的伤员应妥加固定。

2、要注意引流，对痂壳应经常仔细检查，如发现痂下感染，应及时去痂引流，再酌情使用湿敷或半暴露。

3、Ⅲ度焦痂表面可于每次翻身时涂擦2.5%的碘酒

4、如有灰白色绒毛状霉菌斑点时，可用2.5%碘酒或10%的碘伏涂抹

5、创周正常皮肤应经常清洁、消毒，天热时尤应注意预防发生痱子、毛囊炎、疖肿等。

常用的用于深度烧伤处理方法—切痂植皮，其使用时应注意哪些问题？其作用如何？是否具有局限性？怎样克服？

切痂植皮是将深度烧伤皮肤连同皮下脂肪一起于伤后早期切除，并于切除创面上立即或延迟移植自体皮或自、异体皮或异种皮混植，以达到早期消灭创面的目的。

大面积切痂的主要目的是缩小创面、抢救生命。从缩小创面的角度来看，当然不宜先选择那些面积不大而操作较复杂的部位进行。特别是早期初次切痂，伤员刚从休克打击中复苏过来，内环境尚未完全稳定，过多的手术骚扰，可降低身体抗力，导致迅速发生全身感染的严重后果。

去痂后的大面积创面，一般采用大张异体皮混植小量自体皮的方法，以节约自体皮。当然必须根据伤员具体情况选择。如果烧伤面积不太大，或需要切（削）痂的面积不多，而伤员全身情况较好，自体皮源较充裕时，也可同时进行手、足的切痂，并用大张或网状自体皮移植。

Ⅲ度焦痂中的少数深Ⅱ度烧伤可与焦痂一并切除，以免保留的深Ⅱ度痂皮自溶时影响植皮的成活；深Ⅱ度中的少数Ⅲ度，仍可进行削痂。有时判断困难，可先行削痂，如发现系Ⅲ度则可削至健康组织平面或改为切痂。

无论切痂或削痂均有其局限性。例如大面积深Ⅱ度痂皮，往往不能在伤后短期内将痂皮完全削除；有些部位，如头面、会阴、腋窝等处，一般不宜切（削）痂；有些焦痂则因为种种原因，如伤员全身情况不允许、条件的限制等等，不能行手术切除。因此还必须与其它处理方法如剥痂、蚕食或药物脱痂等结合起来。一时尚难去除的焦痂或痂皮，可外用中西抗感染或收敛药物等积极保持干燥，以免受压而溶化。

手术主要用于Ⅲ度焦痂，故又称焦痂切除术，及手与关节等功能部位的深Ⅱ度烧伤。背、臀部皮肤较厚，部分毛囊、汗腺等皮肤附件可深达皮下脂肪层，如判断有困难，可先考虑“削痂”。

切痂的时机：头、面部深度常不易判定，且血液循环丰富、再生力强，故一般伤后不立即切痂。切痂手术一般争取在伤后2周内焦痂或痂皮未自溶前施行。

手术的时机与范围：一般情况下因考虑到伤情的严重程度。

1、轻度烧伤功能部位的深度烧伤切痂，可在伤后立即进行。

2、中度烧伤由于一般情况下很少发生休克，可考虑伤后立即切除全部或大部分焦痂或痂皮；如有休克或深度不易判明时，可于烧伤48小时施行。因为伤后48小时后，这类烧伤伤员的休克多可被控制，深度标志已较明显，判断较易准确。

3、重度烧伤须等全身情况较为稳定时考虑切（削）痂。手术可一次或分次进行。第一次手术时机，可根据病情于伤后3～7天内实施；两次手术的间隔视伤员手术后反应而定，并结合自、异体皮的来源与移植后成活的情况全面考虑，一般为3天左右。每次切除面积宜在15%～30%左右，在监护条件下，也可一次切除更多如40%～50% 。

除考虑到身体某一部位可能是感染灶，应先予切除外，切痂的次序通常是先选择四肢。当然也有人主张先从躯干开始。

1、全身准备

（1）应详细询问病史及全身检查。此点往往易被忽略。特别要注意心、肺、肾、脑等功能及休克渡过情况的了解。

（2）大面积切痂时，术前应补充血液等，使血红蛋白及血浆蛋白尽可能接近正常水平。

（3）维持水及电解质平衡，如有失衡，术前应予纠正。

（4）给予较大量的维生素，如维生素B族、C族、K族等。如有凝血障碍，应尽可能查明原因，及时纠正，以减少手术中渗血。

（5）进行创面培养，了解创面细菌情况，以利选用敏感的抗菌药物，如一时来不及培养，可根据本病室常见细菌及对药物的敏感度选用抗菌药物。手术前后抗生素的用量可稍大，一般应由静脉滴注。

2、局部准备

（1）对准备切除的焦痂，不论是采用包扎或暴露疗法，均应妥加保护。如系暴露疗法，焦痂上可用2.5%碘酊及95%酒精擦试，使其干燥。每翻身一次可涂擦一遍。对需要切痂但手术时间须推延较久的部位，尽可能采用暴露疗法，务使焦痂保持干燥。对疑有痂下感染失阳面，可涂抹5%～10%甲磺灭脓霜等，以控制感染。

（2）对全身拟切除的焦痂，结合供皮的情况，说应有全盘计划，依次安排好每次手术的范围与手术间隙。每次手术前，应根据伤员情况予以调整，可用龙胆紫画出拟切除的区域。

（3）每次手术前应视察上一次手术后移植皮片的存活情况。若皮片不存活应导找原因并进行补救。例如，若系皮片下血肿，应将血块清除后再移植皮片；若系坏死组织清除不够，则应将坏死组织切除或削除直至出血平面。如果这样做骚扰太大，则应适当缩减本次切痂范围，必要时也可将本次手术推迟。

（4）麻醉后，切痂前，用消毒液及灭菌盐水清洗创面，并用纱布轻抹，尽量清除脓汁及沾附于创面的坏死组织。焦痂或痂皮及正常皮肤用碘酒、酒精消毒。如焦痂或痂皮周围有浅Ⅱ度烧伤或裸露的肉芽面时，可改用碘伏消毒。

3、人员、物质准备