显微镜在基层医院骨科手术中的应用

显微镜在基层医院骨科手术中的应用
近年来随着全国医疗事业的发展，基层医院医疗设备逐渐完善，人员素质及技术水平也在逐步提高，而随着人民生活水平越来越好，对基层医院医生也提出了进行精细手术的要求，这种要求使得近年来显微镜在基层医院临床骨科手术中应用的越来越广泛。

而现代社会发达的交通和生产、生活中机械化程度越来越高，使得此类病人也越来越多。

手术显微镜的产生，使医生能够看清手术部位的精细结构，可以进行凭肉眼无法完成的各种显微手术，大大拓展了手术治疗范围，提高了手术精度和病人愈合率。

现在，手术显微镜已成为一种常规医疗设备，主要供医院临床各科室进行手术与检查使用。

按手术部位划分，手术显微镜可以分为眼科、耳鼻喉科、外科、妇科、整形外科、显微外科等数种，也有一些手术显微镜属通用型，配属的附件较多，组合后可供各科使用；按外部形状划分，可分为移动式和固定式两种，其中，移动式有立柱式和夹持式，固定式有悬吊式、墙式及桌式等。

自从1960 年Jacobcon 做小血管显微吻合实验成功以来, 我国陈中伟(1963 年) 首先报道世界上第1 例断肢再植成功, 接着断指再植亦成功, 由此掀起开展显微外科技术的热潮, 大大提高我国显微外科在世界上的威望。

现在显微外科已被国家标准学科分类列为三级学科, 这预示着显微外科在下个世纪将会有一个
大的发展, 它必将对提高外科各个领域的医疗技术水平起到积极而又重要的作用。

断肢(指)再植断指再植至今已有30余年的发展历程。

60年代为开创期, 断指再植的成活率仅为51%;70年代为发展期,再植成活率提高到92.9%;80年代是硕果期, 最显著的标志就是攻克了约0.2mm微血管吻合,远期通畅率达90%以上,推
动了显微外科技术的发展。

指尖再植、小儿断指再植、多平面离断指再植、十指离断再植等的成功均反映出我国断指再植技术具有世界领先水平[1];进入90年代是功能期,断指再植的根本目的是恢复手指的功能,尤其是指尖再植除了恢复手指功能外,还恢复手指的良好外形。

掌握好再植指征,改进内固定方法,重视神经肌腱的各期修复,加强系统的功能康复,仍是今后进一步提高再植手功能所需共同探讨的课题。

在基层医院尤其是较偏远的地区，因转诊困难，往往会延误此类病人的治疗时机。

如果能开展断指再植手术，将大大减少该地区此类病人的致残率。

创伤(面)显微外科修复(1)皮肤缺损创面修复尤其是较大面积创而处理较为困难。

过去只是凡士林沙布覆盖待其生长肉芽皮片封闭创面。

病程长，遗留弹性差的植皮面，不耐磨压易受损伤。

采用显微外科技术后，可以通过带血管蒂皮瓣移位术或吻合血管的皮瓣移植术进行修复，可以一期封闭创面而治愈。

(2)复合组织缺损的修复单纯皮肤缺损的创面，采用皮瓣移植修复可以一期封闭创面而治愈，大大缩短了病程，而伴有肌肉、肌腱、管、神经等多种组织缺损的创面，亦可采用带血管蒂的或吻合血管的复合组织瓣移(位)植进行修复，狭得一期封闭创面和修复其他组织缺损恢复其功能之目的。

(3)大型创面和小型创面的修复超过15cm以上的创面，很难通过附近带血管蒂皮瓣移位来修复，多数需要采取几个不同部位的皮瓣或组织瓣经过吻合血管组合式移植进行修复。

或者切取邻近两个部位、同为一个血管蒂的联合皮瓣移植进行修复。

小型创面是指一般为2cm ×2cm～3cm X 6cm特殊功能部位的创而，需要通过特殊部位小型皮瓣移植修复者。

例如手指掌关节处、指腹、指蹼等部位皮肤缺损，需行小型皮瓣移植才能恢复较好的功能和外观。

这些小型皮瓣无知名血
管，常需要吻合0.3～0.2mm 的微小的血管进行移植。

感染创伤(面)的修复感染创伤(面)，创伤骨科较为常见，也是最难处理的问题之一。

当前采用显微外科技术，对各种类型的感染创面治疗，可获得较高的一次手术治愈率，乃为感染创面治疗的一大进展。

(1)软组织感染创面在创面感染已经局限化，创面肉芽比较新鲜，经过彻底扩创术后，可行带血管蒂的皮瓣，肌皮瓣移位术修复或行吻合血管的皮瓣移植术修复。

常采用的皮瓣或肌皮瓣有：背阔肌皮瓣，腓肠肌内或外侧头皮瓣，脐旁部皮瓣等。

(2)骨关节感染创面是创伤骨科最难处理的创面。

过去除了抗生素大量应用控制急性期症状外，对感染灶曾采用中药泡洗、中药生肌膏涂敷等，任其生长，经历漫长的自愈过程，有的甚至多年不愈。

当前对骨关节感染，除适时应用抗生素外，在全身症状和炎症基本控制，经彻底扩创术的基础上，可采用皮瓣、筋膜皮瓣和肌皮瓣带血管蒂移位或吻合血管移植术，一次封闭创面而治愈。

由于血供丰富的肌皮瓣或筋膜皮瓣充填覆盖病灶，抵抗力较强，易于病灶愈合建立丰富的侧支循环，改善局部血供，促进病灶愈合。

这是显微外科技术又一重大贡献。

周围神经损伤的修复Smith在手术显微镜下进行神经束膜缝合，使神经束准确对合，明显提高了手术效果。

Millesi等对断裂的周神经行神经束间的神经移植，因为缝合口无张力，且能准确对合，故其功能恢复可达80%,较在张力下直接缝合神经的效果好得多。

1979年Taylor等为使移植的神经有丰富的血供,又采用带血管的神经移植，将供应该段移植神经的伴行血管与受区的血管进行缝合，可避免单纯神经游离移植所造成的缺血状况。

顾玉东等[2]开展治疗臂丛神经损伤的基础与临床系列研究多年，首创将健侧和同侧C7神经根移位、膈神经移位修复臂丛神经损伤，并应用肋间神经、副神经、颈丛神经、部分尺神经及正中神经移位修复臂丛神经损伤，推动了臂丛神经损伤诊治的发展，取得了举世瞩目的成就。

腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是一种常见病和多发病，传统的后路开窗法疗效较为肯定。

随着微创外科的发展，显微手术在脊柱外科的应用也日益增加，其具有切口小组织损伤小、术野清晰、恢复快、可获得与常规开放手术同等疗效等优点[3]。

显微镜辅助下椎间盘切除术（microsurgery lumbar discectomy，MSLD）于1977年由Yasargi[4]和Caspar[5]首次报道，由于其创伤小，疗效满意，在欧美已成为腰椎间盘突出症手术治疗的主流并被认为是金标准[6-7]。

目前对于传统后路开窗法及显微手术的比较研究报道较少。

2001年1月－2008年1月，囯内[8]有人随机抽取230例单节段腰椎间盘突出症,患者分别采用经后路MSLD和传统后路开窗法手术治疗，进行前瞻性比较分析，评价不同方法治疗的效果. 研究表明，MSLD 与传统后路开窗手术疗效相近，且克服了传统手术存在的缺陷，具有创伤小、术中出血少、术后住院时间短、恢复快、医疗费用少、并发症少、等优点，是一种治疗单节段椎间盘突出症理想的微创手术方法。

总之，微创是一个相对的概念,微创技术不仅仅是一个技术概念,更是一种追求,一种永无止境的艺术追求。

由微创引发的医学进步与发展,在客观上将引发一种临床思维模式,或者说是思维技术的创新。

参考文献
1.王爱国，李旭，席海军，不完全性断指的治疗体会，中华手外科杂志，2005，
21：352.
2. 顾玉东.臂丛神经根性撕脱伤治疗进展.中华显微外科杂志,2002,25:5-7.
3.李兵,胡朝晖,谢湘涛等．显微镜下手术治疗退变性腰椎管狭窄症．中国脊柱
脊髓杂志,2008,18(5):345-348．
4.Yasargil MG.Microsurgical operation of herniated lumbar disc. Ad Neurosurg,
1977,4:81-82.
5.Caspar W.A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less tissue
damage through a microsurgical approach.Adv Neurosurg,1977,4:74-80.
6.Maroon J.Current concepts in minimally invasive discectomy.Neurosurgery,
2002,51(5 Suppl):S137-145.
7.Koebbe CJ,Maroon JC,Abla A,et al.Lumbar microdiscectomy:ahistorical
perspec tive and current technical considerations.Neurosurg Focus,2002, 13(2): E3.
8.陆晓生, 彭昊, 凌尚准等，显微镜下手术治疗单节段腰椎间盘突出症的前瞻
性研究，中国修复重建外科杂志，2009年8月，第23卷，第8期：909-912.。