2018年城乡居民门诊统筹细则

第七章门诊统筹

第四十二条城乡居民医保实行普通门诊补助和门诊特殊病补助。门诊基金占比应尽量控制在总基金的30%内。

各县（区）社保局与乡镇卫生院和符合条件的村卫生室、城区社区卫生服务中心签订定点门诊统筹医疗机构服务协议，确定为门诊定点医疗机构，引导病人就近持社保卡就医。普通门诊补助须实行现场补助，按比例“一站式”结算。医疗费用由定点门诊医疗机构先行垫付，并按月向所在地社保局申请拨付。

门诊定点医疗机构严格按照现行药品目录和诊疗项目政策执行门诊补助。

一、普通门诊补助

（一）补助标准及额度。

1.门诊统筹基金从当年筹集的城乡居民基本医疗保险的基金总额中划拨。参保居民暂按每人每年200元的标准补助。

2.普通门诊费用补助不设起付线，按照门诊合规费用的75%计算，并按照报销计算后的取整金额支付。普通门诊按季度核算次均补助费用，超过80元次均补助费用的扣减拨付；

3.普通门诊增加婚前检查，男女双方封顶线各为80元，报销比例100%，且包含在个人门诊总额补助的200元里面。

4.普通门诊运用纯中药处方及中医药适宜技术的实行100%报销，并包含在个人门诊总额补助的200元里面。

5.普通门诊费用补助年度封顶线以户为单位计算，即参保家庭人数x200元（每位参保患者年普通门诊补助封顶限额）=每户封顶线，实行整户封顶，家庭内通用，额满即止。

（二）普通门诊医疗费用的申报和拨付。

1.各门诊定点医疗机构应建立门诊医疗费用专账，对参保患者发生的费用进行统计，将门诊发票、门诊处方单列装订、保存，并填报《陇南市城乡居民基本医疗保险普通门诊补助登记表》（见附件6），同时将相关信息录入城乡居民医保系统。

2.各定点医疗机构每月月底前填报《陇南市城乡居民基本医疗保险普通门诊补助资金申报表》（见附件7），并携带《陇南市城乡居民基本医疗保险普通门诊补助登记表》（电子版），向所在地社保局进行申报，补助费用实行一月一报、跨月或累计申报不予审核。

二、门诊特殊病补助

门诊特殊病补助制度是对门诊特殊疾病实行分病种确定额度、按比例报销、年度累计封顶的支付方式。

（一）病种范围。城乡居民医保门诊特殊病补助范围的疾病共分四大类45种（见附件8）。

（二）申报流程。

1、门诊慢性特殊病须由患者本人到户口所在地社区、

乡镇定点医疗机构申请；外地常住人员到现居住地的社区、乡镇定点医疗机构申请，并填报《城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊病申报表》（见附件9）（一式两份），各社区、乡镇定点医疗机构将患者申报材料初审无误后由患者自行提交到城乡居民医保中心，由城乡居民医保中心进行审批。

2、城乡居民医保中心审批后，将《城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊病申报表》盖章确认并留存一份，另一份由患者交至户口所在地或居住地的社区、乡镇定点医疗机构进行后期门诊费用报销。定点医疗机构要按月向所在地城乡居民医保中心填报《门诊慢特病医疗费补助人员花名册》（见附件10），经社保局复审后拨付资金。

（三）补偿标准和支付比例

城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病补偿不设起付线，在相应病种年度补偿限额内按患者实际费用的70％比例计算补偿，超过年度限额医保不予报销。其中：I类尿毒症透析治疗（肾衰竭透析治疗）患者每人年度累计补偿封顶线为60000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元；Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为14000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为10000元；Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为2000元。

（四）门诊慢性特殊疾病申报材料：

符合城乡居民门诊慢性特殊疾病补助病种的参保人员，向参保地城乡居民基本医疗保险经办机构提供如下资料：1.《城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表》（一式两份）（附件1）；2.身份证复印件；3.近期免冠一寸照片2张；

4.三年内住院病历或近期门诊病历；

5.二级或二级以上公立医疗机构诊断证明；6、申请病种的检查报告单等相关材料（含并发症检查报告单）。

（五）门诊慢性特殊疾病管理

1、患有多种慢性特殊疾病的参保人员，只能申报一种，不得重复申报、不得重复享受。

2、申报慢性特殊疾病门诊医疗费补助的参保人员，必须如实提供相关的病情资料。凡重复申报、换病种申报、伪造病历，骗取慢性特殊性疾病门诊医疗费的，取消待遇享受资格，三年内不得申报，已享受待遇的追回补助资金。

3、门诊慢性病定点医疗机构要按照城乡居民基本医疗保险经办机构要求做好相关服务，定期报送门诊慢性特殊疾病补助人员相关资料。经经办机构审核后据实拨付。凡在就诊中弄虚作假的，一经查实，严肃追究责任，情节严重的，对医疗机构取消其定点资格；对医护人员，由各级社保局向人社局作出书面反映，作为不得晋升职称和聘任岗位的考查依据。

4、各级城乡居民基本医保经办机构要大力宣传门诊慢

性特殊疾病病种、报销比例、年度最高支付限额和待遇享受年限等有关政策，健全完善规范的申报、受理、审核认定、待遇支付及享受时限届满复核等经办工作流程，为医保患者提供快捷、便利的服务。

5、各级城乡居民基本医保经办机构要严格执行全市统一的医保政策，不得随意扩大补助病种范围和提高补助标准。

陇南市城乡居民医保门诊特殊病补助范围的疾病

四大类 45种

Ⅰ类（7种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗；

Ⅱ类（13种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），精神分裂症，抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），脑瘫，心脏病并发心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死；

Ⅲ类（18种）：高血压病（Ⅱ级及以上），脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症；

Ⅳ类（7种）：黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾，普通肺结核。