“中国慢性心力衰竭诊断治疗指南”解读PPT课件

心肌细胞和细胞外基质损伤
• 神经内分泌活化 – RAAS, 交感神经
• 细胞因子表达增加
• 免疫和炎症反应 • 纤溶活性改变
心室重构
• 氧化应激反应 • 细胞凋亡 • 基因表达变化 • 能量供应缺乏
生物电、血管、肾脏、 肺、骨骼肌以及其它作用
心力衰竭
McMurray J, Pfeffer MA. Circulation. 2019;105:2099-106.
评估
6 min 步行试验
✓ 简单易行、安全方便 ✓ 评定运动耐量、心功能、疗效及预后 ✓ 在平直走廊尽可能快行走，测定 6min 的步行距离 ✓ ＜150m、重度，150~425m、中度，426~550m、轻度
评估
心脏不同步
✓ 房室不同步，P-R 延长，左室充盈下降 ✓ 双室不同步，QRS＞0.12s，双室收缩不协调 ✓ 上述不同步， 均可影响左室收缩功能
The Medical Letter, June 26, 2000
缓释倍他乐克:倍他乐克ZOK
琥珀酸美托洛尔 缓释膜 基质
HG
为何选择琥珀酸美托洛尔？
酒石酸美托洛尔
.
溶解度>700mg/ml
2 琥珀酸美托洛尔
.
溶解度≈200mg/ml
2
Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16
治疗
β阻滞剂的不良反应
✓ 低血压 见于首次应用，停用不必要血管扩张剂 ✓ 液体潴留、心功恶化 在干重时加用、加大利尿剂 ✓ 心动过缓、传导阻滞 减量至停用 ✓ 因不良反应停用后，如有条件须再加用
治疗
β阻滞剂治疗的常见问题
✓ 不能因症状未改善而停止治疗 ✓ 不能因为症状改善而停止加量 ✓ 不能因为症状恶化而立即停用
Metoprolol
75
Carvedilol
70
65
** ** *
0
1
2
3
4
5
Time (years)
Blood pressure
Blood pressure (mm Hg)
130
120
** ** ** * * * * ** ** *** *
110
Error bars represent 1 standard error * P = 0.05
治疗
β阻滞剂的适应症
✓ NHYAⅠ、Ⅱ、Ⅲ，需终身使用，除非禁忌或不耐受 ✓ NHYAⅣ，病情稳定（4d未静脉用药、无液体潴留） ✓ 尽早使用，不能等到其它方法无效才用 ✓ 告知患者，2~3月后出现疗效，不良反应发生在早期
治疗
β阻滞剂
✓ 在利尿剂、ACEI基础上应用，ACEI达中等量即开始 ✓ 推荐应用 比索洛尔、 琥珀酸美托洛尔、 卡维地洛 ✓ 小剂量起始，如比索洛尔1.25mg/d，渐加至维持量 ✓ 清晨静息心率55～60次/分，即达目标或最大耐受量
治疗
药物治疗
✓ 利尿剂 ✓ ACEI ✓ BBC ✓ 地高辛 ✓ Ald ✓ ARB
治疗
ARB
✓ ELITEⅡ、OPTIMAL未证明氯沙坦与卡托普利相当 ✓ CHARM，不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡率↓23% ✓ VALIANT， 缬沙坦、卡托普利 ↓死亡率效果相当 ✓ 不同ARB结果不同，但 ARB 的心衰治疗地位上升
评估
综合疾病进展的评估
✓ 症状恶化（NYHA分级加重） ✓ 心衰加重需增加药物剂量、新药治疗 ✓ 因心衰或其它原因需住院治疗 ✓ 死亡
评估
预后的评估
✓ LVEF↓、NYHA分级恶化 ✓ 慢性低血压、静息心动过速、QRS增宽 ✓ 低钠血症、肾功能不全、难治性容量超负荷 ✓ 不能耐受常规治疗
治疗
治疗
利尿剂抵抗
✓ 原因：心衰恶化、肾脏灌注不足、电解质紊乱 ✓ 速尿，先静推40 mg，继以持续静滴（10～40 mg/h） ✓ 2 种或 2 种以上利尿剂联合使用 ✓ 短期应用增加肾血流药物，多巴胺100～250μg/min
治疗
药物治疗
✓ 利尿剂 ✓ ACEI ✓ BBC ✓ 地高辛 ✓ Ald ✓ ARB
Deroubaix X, et al.. Int J Clin Pharmacol Ther. 2019;34(2):61-70.
治疗
药物治疗
✓ 利尿剂 ✓ ACEI ✓ BBC ✓ 地高辛 ✓ Ald ✓ ARB
治疗
地高辛
✓ 用于改善症状， 不影响死亡率 ✓ 与BBC合用时控制心率更有效 ✓ 急性心衰并非地高辛的适应症 ✓ AMI后，特别进行性缺血慎用
40
Metoprolol
30
Carvedilol
20
10
Hazard ratio 0.83
95% CI 0.74-0.93, p=0.0017
0 0
Number at risk Carvedilol 1511 Metoprolol 1518
1
2
3
4
5
Time (years)
1367
1259
1155
1002
慢性心力衰竭治疗中 β-受体阻滞剂怎样使用？ 为什么要求达到目标剂量？
加量时间表
时间(周)
1~2(自随机分组) 3~4 5~6 7
试验药物剂量
25mg(1片25mg的美托洛尔控释剂) 或相应安慰剂 50mg(1片50mg的美托洛尔控释剂) 或相应安慰剂
100mg(1片100mg的美托洛尔控释剂) 或相应安慰剂
一般治疗
✓ 去除诱因 ✓ 监测体重（ 3d 内体重增加 ＞2kg ，提示液体潴留） ✓ 调整生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息、适量运动） ✓ 心理、精神治疗 ✓ 限制药物（非甾体抗炎药、激素、Ⅰ类抗心律失常药、CCB、） ✓ 氧气治疗，对急性心衰有效，对慢性心衰无指征
治疗
药物治疗
✓ 利尿剂 ✓ ACEI ✓ BBC ✓ 地高辛 ✓ Ald ✓ ARB
心肌梗死后重构: 神经内分泌机制激活
SV 100ml EF 60%
SV 100ml EF 40%
SV 100ml EF 25%
初发梗死
梗死段扩大 （数小时至数天）
心脏重构 （数天至数月）
Jessup, Brozena. New Engl J Med 2019;348:2019–18
心脏功能不全的神经内分泌模式
评估
LVEF
✓ LVEF≤40% ✓ 2-DE、CAG、ECT 测定LVEF ✓ 2-DE 常用，简单、方便、价格 ✓ 2-DE 测定LVEF时，推荐 Simpson 法，更准确
评估
NT - proBNP
✓ BNP激素原分裂后无活性的N-末端片段，更准确 ✓ NT- proBNP＜ 300pg/ml，排除心衰 ✓ NT-proBNP＞1200pg/ml，诊断心衰 ✓ 心衰治疗后， NT-proBNP＜200pg/ml， 预后好
383
1359
1234
1105
933
352
Poole-Wilson et al Lancet 2019;362:7-13
β受体阻断剂在心衰治疗中的剂量
药物
起始剂量
靶剂量
比索洛尔
1.25 mg qd
10 mg qd
达利全(卡维地洛) 3.125 mg bid 6.25–25 mg bid
美托洛尔(缓释剂) 12.5–25 mg qd 200 mg qd
治疗
药物治疗
✓ 利尿剂 ✓ ACEI ✓ BBC ✓ 地高辛 ✓ Ald ✓ ARB
治疗
β阻滞剂
✓ 禁忌症 → 适应症（Ⅰ、Ⅱ）→ 强适应症（Ⅰ~Ⅳ） ✓ 走出短期、血流动力学效应的误区 ✓ “生物学治疗” 的典范
治疗
β阻滞剂
✓ 初期对心衰明显抑制作用、 LVEF↓ ✓ ＞3月，一致改善心功能、 LVEF↑ ✓ 4 ～12月， 可改善或逆转心肌重构 ✓ 急性药理作用与长期作用截然不同
治疗
β阻滞剂的循证医学
✓ CIBIS-Ⅱ（比索洛尔）
↓死亡率 34%
✓ MERIT-HF（琥珀酸美托洛尔） ↓死亡率 34%
✓ COPERNICUS（卡维地洛）
↓死亡率 35%
治疗
β阻滞剂的循证医学
✓ ＞20 RCT，＞ 20000人，NYHA Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ（MI后） ✓ 一致结论，长期治疗改善症状、LVEF、死亡及住院率 ✓ 其独特的作用，↓猝死率（41% ~ 44%） ✓ 该结论不受年龄、性别、LVEF、缺血病因、DM影响
治疗
ACEI
✓ 研究最多、最深入的药物 ✓ 阻断 RAS、KKS 双通道 ✓ 可使心衰总死亡率↓23% ✓ 公认为治疗心衰的基石药
治疗
ACEI 的适应症
✓ 主要目的：↓死亡率、↓住院率 ✓ 用于慢性收缩性心衰B、C、D期 ✓ 对于A 期， 也可用于心衰的预防 ✓ 早期不良反应，不影响长期使用
100
Metoprolol ** P = 0.01
Carvedilol *** P = 0.001
90
80
*** *
*
*
**
70
0
1
2
3
4
5
Time (years)
Primary endpoint of mortality
Mortality (%) Average follow-up 57.9 months
Abrahamsson B, et al. International Journal of Pharmaceutics. 2019;140:229
缓释倍他乐克－药物释放原理
固态药物：琥珀酸美托洛尔 饱和药物溶液
不饱和药物溶液
包绕聚合膜的固 态药物核心
饱和药物溶液稳定释放药 物（zero-order）
200mg(1片200mg的美托洛尔控释剂) 或相应安慰剂
注意：药片可切分，剂量增加可个体化。对NYHA分级为III-IV级的患者，
推荐起始剂量为半片每片25mg的药片
The MERIT-HF Study Group, ACC, March 2019
盲目治疗的撤药
撤药前：美托洛尔控释剂200mg 撤药时间表：
评估
心衰评估（临床、治疗方面）
✓ 原发心脏病 ✓ 心功能状况（NYHA） ✓ 液体潴留（短期体重↑） ✓ 其它指标（BNP） ✓ 运动耐量、死亡率、住院率
评估
液Biblioteka Baidu潴留
✓ 液体潴留对决定利尿剂十分重要 ✓ 短期体重↑，液体潴留可靠指标 ✓ 应每天测量体重，并作详细记录 ✓ 且记，显性水肿，体重↑＞10%
缓释倍他乐克: 多单元微囊系统
药物核心
微囊
片剂 (dividable)
Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16
片剂在胃内迅速崩解 (<10分钟) 微囊分散于胃肠道
包被的美托洛尔微囊
缓释倍他乐克在胃肠道的转运
胃排空： 3.6小时 小肠传输：3.1小时 结肠传输：28.4小时 总计传输：35.1小时
不饱和药物溶液，药物 释放速率下降
Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16
倍他乐克缓释片一天一次， 相比比索洛尔血药浓度更平稳
倍他乐克缓释片提供24小时有效平稳的血药浓度， 避免峰谷浓度的明显波动
倍他乐克缓释片 100mg 比索洛尔 10mg N=12 健康志愿者
治疗
药物治疗
✓ 利尿剂 ✓ ACEI ✓ BBC ✓ 地高辛 ✓ Ald ✓ ARB
治疗
Ald-A
✓ 用于中、重度（NYHA Ⅲ、Ⅳ）心衰，心梗后心衰 ✓ 螺内酯起始量10 mg/d，最大量20 mg、qd 或qod ✓ 注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂 ✓ 血Cr ＜2.0（女）～2.5（男）μM，血K＜5.0 mM
前言
心力衰竭的基本机制，心肌重构
✓ 胚胎基因表达，心肌收缩↓，寿命缩短 ✓ 细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折 ✓ 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加 ✓ 心肌肌重、心室容量↑，心室形态改变 ✓ 慢性心衰的治疗关键，抑制神经内分泌过度激活
阶段
心力衰竭的四个阶段
✓ A：前心衰阶段（pre heart failure）：高危人群 ✓ B：前临床阶段（pre clinical HF）：器质心脏病 ✓ C：临床阶段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的症状 ✓ D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰
时间
剂量
第1~2天 第3~6天 第7~10天 第11~14天
美托洛尔控释剂100mg 美托洛尔控释剂50mg 美托洛尔控释剂25mg
美托洛尔控释剂25mg半片
The MERIT-HF Study Group, ACC, March 2019
Dose of drugs
为什么要求达到目标剂量？
Daily target dose Mean dose received
(given in divided doses bid)
Carvedilol
50 mg
42 mg
Metoprolol
100 mg
85 mg
Heart rate
Heart rate (beats.min-1)
85
Error bars represent 1 standard error
80
* P < 0.05, ** P < 0.01