糖尿病眼底病防治指南

糖尿病眼底病防治指南

Prevention and Cure Guide on Diabetic Fundus

临床指南导读

YAO Yi ZHAO Jun-ping MA Zhi-zhong WANG Chang-guan

姚　毅　赵军平　马志中　王常观

１ 糖尿病视网膜病变

１．１　糖尿病：糖尿病主要分为两型，即１型和２型糖尿病。现在

已不用胰岛素依赖型糖尿病（１型糖尿病）和非胰岛素依赖型糖

尿病（２型糖尿病）来分型，即不用罗马字母，代之以使用阿拉

伯数字。其它类型的糖尿病在临床上并不常见，包括继发于胰

腺疾病的糖尿病、妊娠性糖尿病和遗传综合征伴发糖尿病（表

１）。１型和２型糖尿病之间差异有时并不明显，发病年龄也互有

重叠，一般我们把在３０岁以前发病且需使用胰岛素治疗的考虑

为１型糖尿病，而对３０岁以后确诊，单纯饮食控制，口服药物或胰岛素治疗的认为是２型糖尿病，见（表２）。

１．２　糖尿病的诊断标准

ＷＴＯ的糖尿病诊断标准：１９９９年世界卫生组织推荐的新的诊断标准为：

（１）两次以上空腹血浆血糖浓度≥７．０　ｍｍｏｌ／Ｌ；

（２）或任何时间的静脉血浆血糖≥１１．１　ｍｍｏｌ／Ｌ；

（３）或空腹血糖不高时，口服７５　ｇ葡萄糖标准耐量试验，若２ｈ静脉血浆血糖≥１１．１　ｍｍｏｌ／Ｌ，三项符合一项诊断均成立。

如果６．１　ｍｍｏｌ／Ｌ＜空腹血浆血糖＜７．０　ｍｍｏｌ／Ｌ，口服７５　ｇ葡萄糖标准耐量试验２小时血浆血糖在７．８～１１．１　ｍｍｏｌ／

１　１型糖尿病：过去称为青少年发生的或酮症倾向的糖尿病

２　２型糖尿病：过去称为成人发生的或非酮症倾向的糖尿病

Ａ、肥胖（～８０％）

Ｂ、非肥胖（～２０％）

３　继发性糖尿病

Ａ、胰腺疾患（例如，胰腺切除术，胰腺功能不全，血色病等）

Ｂ、激素性（拮抗胰岛素激素过量，例如：柯兴氏综合征，肢端肥

大症，嗜铬细胞瘤等）

Ｃ、药物诱发（例如：噻嗪类利尿剂，激素，芬妥因等）

Ｄ、伴发于特殊的遗传综合征（例如：脂肪营养不良，肌强直性营养

不良，运动失调性毛细血管扩张症等）

４　糖耐量减低（ＩＧＴ）：过去称为化学性、隐性、临界性或亚临床性糖尿病

５　妊娠糖尿病：妊娠期间发生的对葡萄糖不耐受

表１ 糖尿病分型

Ｌ之间时，可诊断糖耐量减低。

妊娠糖尿病的诊断：此组糖尿病病人约见于所有孕妇的１％～２％，一般无症状，需用ＯＧＴＴ诊断。仅限于妇女妊娠期发

生的ＩＧＴ与糖尿病，已知糖尿病者妊娠时不属此组。大多数病人于分娩后随访ＯＧＴＴ往往可恢复正常，仅有３０％病人于５～１０年随访中转变为真性糖尿病。

（解放军总医院眼科，北京，１００８５３）

１．３　糖尿病视网膜病变：糖尿病眼病的主要表现形式为糖尿病视网膜病变。糖尿病视网膜病变存在典型的视网膜微血管损害，包括微血管瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑（软性渗出）、视网膜内微血管异常、静脉串珠样改变、新生血管及纤维组织增生。这些构成了糖尿病视网膜病变的临床特征，但所有这些改变都非糖尿病者所特有，它们也可表现在高血压、高血粘症、炎症和放射性损伤等疾病上。

糖尿病视网膜病变一般存在两种类型：非增殖性或背景性糖尿病视网膜病变，表现为静脉扩张、静脉串珠样改变、微血管瘤、视网膜内出血、水肿及硬性渗出、视网膜内微血管异常、棉絮斑，病变没有突破内界膜。继续发展即为增殖性糖尿病视网膜病变，以新生血管形成、神经胶质增生及玻璃体出血、视网膜牵拉为特点。

另有一特殊型即糖尿病黄斑病变，其既可发生在增殖性糖尿病视网膜病变，也可出现在非增殖性糖尿病视网膜病变，是导致视力下降的主要原因之一。糖尿病黄斑病变主要为黄斑水肿，又分为局部黄斑水肿和弥漫黄斑水肿。局部黄斑水肿眼底镜下特征为黄斑区视网膜增厚，硬性渗出常呈环形排列，周围伴微血管瘤。弥漫黄斑水肿指包括黄斑无血管区在内的两个或两个以上视盘直径大小的视网膜水肿增厚，很少出现硬性渗出，特点为黄斑囊样水肿。

１．４　白内障：虽然糖尿病人中白内障很常见，但是尚未严格证明在此时白内障的发病率增加。多数情况下，糖尿病人白内障与非糖尿病人一样。有可能糖尿病的出现加速了老年性白内障的发生以致于其发病年龄要比非糖尿病人早一些。曾经推测高血糖导致了晶状体内山梨醇生成增加，使得渗透压改变从而加速了白内障的形成。虽然有支持这个原理的证据，但还有待于进一步证实。

２ 糖尿病视网膜病变发病机制

糖尿病视网膜病变发病的确切机制和途径目前尚不十分清楚。长期慢性的高糖血症是糖尿病视网膜病变及糖尿病其它并发症的发病基础。目前认为发病机制和山梨醇醛糖还原酶途径、非酶性糖基化作用、视网膜生长因子产生、蛋白激酶ｃ激活血管舒张性前列腺素产物、视网膜毛细血管血流改变以及毛细血管通透性增加有关。

２．１　山梨醇醛糖还原酶途径：血糖正常时醛糖还原酶主要以无活性的形式存在于各种组织中，血糖浓度升高，过量的葡萄糖即经过醛糖还原酶催化转变为山梨醇。山梨醇等不能通过细胞膜而堆积于细胞内，致使细胞破裂，组织水肿，在视网膜内引起毛细血管周细胞受损，基底膜增厚，毛细血管闭锁，这些改变长期以来被认为是糖尿病视网膜病变最关键的早期损害。

目前有报道用山梨醇醛糖还原酶抑制剂治疗糖尿病视网膜病变，但是还没有实验表明能够阻止视网膜微血管病变的发生，这方面的研究仍在进行之中。

２．２　非酶性糖基化作用：糖尿病患者伴有许多不同种类的蛋白质非酶性糖基化，在视网膜病变的发病机制上起着重要的作用。高血糖使氨基酸的氨基端非酶性糖基化，产生酮胺，酮胺经过一系列变化形成糖基化终末产物（ＡＧＥｓ），ＡＧＥｓ很稳定，不易分解，堆积在组织中，改变了细胞外液成份，影响细胞间粘附和其它功能。动物实验表明使用非酶性糖基化抑制剂可以减低糖尿病视网膜病变的发生。而对人体的实验正在研究之中。

２．３　蛋白激酶Ｃ活性：在高糖血症状态下，进入磷酸戊糖途径的葡萄糖增加，蛋白激酶Ｃ活性增加，血管舒张性前列腺素产物增多，可能是引起视网膜血流量和血管通透性增加和视网膜病变发生的一种机制，也可能和山梨醇醛糖还原酶途径相关联。２．４　视网膜内生长因子：许多文献均报道了大量不同种类的生长因子可以促成或抑制视网膜血管增殖。这些因子包括成纤维细胞生长因子（ＦＧＦ）、胰岛素样生长因子（ＩＧＦ）、血管内皮细胞生长因子（ＶＥＧＦ）和血小板衍生生长因子（ＰＤＧＦ）。缺血导致生长因子的释放是目前较流行的糖尿病视网膜病变产生机制的一种假说。

组织免疫细胞化学研究证实，成纤维细胞生长因子在视网

发病年龄（岁）一般＜３０一般＞３０

酮症常见罕见

体重无肥胖肥胖（占８０％）

患病率０．２％～０．３％２％～４％

遗传学

ＨＬＡ相关有无

单卵双胞研究一致率４０％～５０％一致率近１００％

循环胰岛细胞抗体有无

伴随其它自身免疫偶见无

现象

胰岛素治疗诊断后前６月必需一般不需要

并发症常见常见

胰岛素分泌严重缺乏不一定，中度缺乏到高

胰岛素血症

胰岛素抵抗偶见：控制不良常见：受体或胰岛素抗

体过多及受体后缺陷