难治性肾病综合症
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无效：浮肿无明显减轻 尿蛋白无明显减少或反而增加 血白蛋白较基值无明显上升或反而减少
难治性肾病综合症
定义：
所谓难治性 NS是指激素抵抗、激 素依赖，或反复发作而不能耐受激素 副作用而难以继续用药的原发性 NS
难治性肾病综合症
? 激素抵抗型：指强的松每日lmg/kg正规 治疗8周而尿蛋白无改善者。
缓慢减量、足够疗程 。 缓慢减量： 减药速度应慢，可考虑双平台疗法 足够疗程： 维持阶段以6个月至12个月为宜.
通常强的松维持量为 10mg/d
难治性肾病综合症原因
如果早期激素剂量不足，减药速度过快， 维持阶段过早停药等因素均可造成激素依赖、 激素抵抗、肾病综合征反复发作等难治的机率。
难治性肾病综合症原因
难治性肾病综合症
中南大学湘雅二院肾内科 朱笑萍副教授
肾病综合症
临床特点：三高一低 ① 尿蛋白>3.5g/d ② 血浆白蛋白<30g/L ③ 高度水肿 ④ 血脂升高 其中①②为必备条件
原发性肾病综合征
微小病变肾病 系膜增生性肾小球肾炎 局灶节段性肾小球硬化 膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎
继发性肾病综合征
难治性肾病综合症原因
早期治疗、足量剂量： NS诊断一经明确，在没有反指征的情况下应及早采 用激素治疗
开始应足量使用。以强的松为例，儿童每天剂量为 1.5-2mg/kg, 成人lmg/kg
治疗阶段应以 8周为宜. 如果用药 4周以上才使蛋白尿 及水肿完全消退，则疗程应延至 12 周。
难治性肾病综合症原因
? 激素依赖型：指在减量过程中或在停药 14 天内复发，连续二次者，
? 反复发作型：指首次治疗完全缓解后6 月内复发二次或一年内复发四次者。
难治性肾病综合症
定义： (1) 肾上腺皮质激素初治 8周无效或仅部分有效， (2) 初治8周有效，但复发后再治无效， (3) 治疗过程中出现频繁复发 (指半年内复发 2次，
难治性肾病综合症原因
? 血栓栓塞并发症：由于严重低蛋白血症，肝脏代偿性加速合成白 蛋白增加，同时合成Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ等凝血因子增多、抗凝血酶Ⅲ以 及尿激酶等纤溶酶从尿中的大量丢失，造成机体凝血、抗凝血及 纤 溶系统紊乱而出现高凝状态，再加上不适当的利尿治疗，病 人容易出现血栓栓塞合并症，特别是在出现肾静脉血栓时，患者 可出现肾病综合征复发或对激素抵抗。
? 激素的使用方法不得当影响激素的疗效---导致肾综难治：
由于激素的使用方法不当影响激素的吸收、生物利用度以 及排泄等环节，从而影响激素发挥作用。
? 临床上具体的治疗误区包括：
– （１）对于临床表现重度浮肿的重症肾病综合征的病人使用口服强的松 治疗，此时由于胃肠道粘膜存在严重水肿可影响药物的吸收。
– （２）对于合并肝功能不好的病人服用强的松，由于强的松在体内需经 过肝脏 转化为强的松龙而发挥作用，肝脏功能不好时，此转化功能可 能出现障碍而影响该药的生物利用度。
– （３）忽视药物之间的相互作用，肾病综合征病人常合并多种并发症， 同时需使用几种药物治疗。然而部 分药物，如卡马西平和利福平等， 可分别使强的松龙在体内的排泄速度增快６０％和１４３％，从而降低 强的松龙的血药浓度。此时医生若忽视了这些药物之间的相互作用，则 可影响激素的治疗效果。
难治性肾病综合症原因
难治性肾病综合症原因
各种病理类型 NS都可能成为难治性 NS
综合国外9位作者报告难治性 NS140例，
微小病变 54例 (38. 57 % )
局灶节段性肾小球硬化 40例（28.57%)
IgMN 19 例 (13. 57%)
系膜增殖性肾炎 14例 (10%)
膜性肾病
l l例 (7. 86%)
膜增殖性肾炎 2例 (1.43%)
难治性肾病综合症原因
? 低蛋白血症及营养不良：肾病综合征常合并低 蛋白血症及营养不良，此时药物的结合蛋白减 少，改变了药物的体内代谢状况，使利尿剂等 药物不能很好发挥作用；激素结合蛋白降低以 及甲状腺激素从尿中丢失过多，可导致病人出 现甲状腺功能低下，进一步加重水肿等症状以 及影响激素的疗效。
难治性肾病综合症原因
难治性肾病综合原因
不同的病理类型，难治性 NS发生率亦各异 .
膜增殖性肾炎
约90%
局灶节段性硬化 约70%
膜性肾病
约50%
系膜增殖性肾炎 约40%
? LN ? 过敏性紫癜性肾炎 ? 乙肝相关性肾炎 ? 淀粉样变性 ? 糖尿病肾病 ? 先天性NS ? 骨髓瘤性肾病 ? 肿瘤相关性肾炎
肾病综合症疗效标准
治愈：浮肿消失 尿蛋白<200mg/d 血脂及血白蛋白恢复正常
有效：浮肿明显减轻 尿蛋白<2g/d或较基值下降 50%以上 血白蛋白 >30g/L 较基值有明显上升
? 肾功能衰竭：肾病综合征病人由于严重的低白蛋白血 症的存在可引起有效循环血容量不足，而出现肾前性 肾衰竭、特发性肾衰竭、乃至于急性肾小管坏死，此 时，病人可表现为激素抵抗。
难治性肾病综合症Leabharlann Baidu因
? 肾脏病理类型的相关因素： – 频繁复发型或激素依赖型肾病综合征病人 的常见肾脏病理类型为肾小球微小病变和 轻度系膜增殖性肾小球肾炎， – 激素抵抗型肾病综合征的常见病理类型包 括局灶节段性肾小球硬化症、膜性肾病、 中重度系膜增殖性肾小球肾炎和膜增生性 肾炎。
? 肾病综合症 存在以下合并症时可能影响其治疗 效果，表现为难治性肾病综合征：
– （１）感染， – （２）血栓栓塞并发症， – （３）低蛋白血症及营养不良 – （４）肾功能衰竭，
难治性肾病综合症原因
? 感染： 肾病综合征患者本身由于存在低蛋白血
症、低免疫球蛋白血症、低补体血症、微量元素缺 乏、大剂量糖皮质激素及免疫抑制剂的应用等因素， 免疫功能低下，容易合并感染。 感染是难治性肾病综合征最常见原因的原因之一。
1 年内复发 3次)或肾上腺皮质激素依赖者 ; (4) 肾上腺皮质激素与细胞毒药物联合治疗无效 者.
难治性肾病综合症的发生率
? 约占原发性肾病综合征的30%~50% ? 不同的病理类型发生率不同
难治性肾病综合症原因
治疗肾病综合征的主要药物是糖皮质激素 糖皮质 激素治疗必须遵循的原则
早期治疗、足量剂量、缓慢减量、足够疗程 糖皮质激素治疗不规范可导致肾病综合征难治
难治性肾病综合症
定义：
所谓难治性 NS是指激素抵抗、激 素依赖，或反复发作而不能耐受激素 副作用而难以继续用药的原发性 NS
难治性肾病综合症
? 激素抵抗型：指强的松每日lmg/kg正规 治疗8周而尿蛋白无改善者。
缓慢减量、足够疗程 。 缓慢减量： 减药速度应慢，可考虑双平台疗法 足够疗程： 维持阶段以6个月至12个月为宜.
通常强的松维持量为 10mg/d
难治性肾病综合症原因
如果早期激素剂量不足，减药速度过快， 维持阶段过早停药等因素均可造成激素依赖、 激素抵抗、肾病综合征反复发作等难治的机率。
难治性肾病综合症原因
难治性肾病综合症
中南大学湘雅二院肾内科 朱笑萍副教授
肾病综合症
临床特点：三高一低 ① 尿蛋白>3.5g/d ② 血浆白蛋白<30g/L ③ 高度水肿 ④ 血脂升高 其中①②为必备条件
原发性肾病综合征
微小病变肾病 系膜增生性肾小球肾炎 局灶节段性肾小球硬化 膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎
继发性肾病综合征
难治性肾病综合症原因
早期治疗、足量剂量： NS诊断一经明确，在没有反指征的情况下应及早采 用激素治疗
开始应足量使用。以强的松为例，儿童每天剂量为 1.5-2mg/kg, 成人lmg/kg
治疗阶段应以 8周为宜. 如果用药 4周以上才使蛋白尿 及水肿完全消退，则疗程应延至 12 周。
难治性肾病综合症原因
? 激素依赖型：指在减量过程中或在停药 14 天内复发，连续二次者，
? 反复发作型：指首次治疗完全缓解后6 月内复发二次或一年内复发四次者。
难治性肾病综合症
定义： (1) 肾上腺皮质激素初治 8周无效或仅部分有效， (2) 初治8周有效，但复发后再治无效， (3) 治疗过程中出现频繁复发 (指半年内复发 2次，
难治性肾病综合症原因
? 血栓栓塞并发症：由于严重低蛋白血症，肝脏代偿性加速合成白 蛋白增加，同时合成Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ等凝血因子增多、抗凝血酶Ⅲ以 及尿激酶等纤溶酶从尿中的大量丢失，造成机体凝血、抗凝血及 纤 溶系统紊乱而出现高凝状态，再加上不适当的利尿治疗，病 人容易出现血栓栓塞合并症，特别是在出现肾静脉血栓时，患者 可出现肾病综合征复发或对激素抵抗。
? 激素的使用方法不得当影响激素的疗效---导致肾综难治：
由于激素的使用方法不当影响激素的吸收、生物利用度以 及排泄等环节，从而影响激素发挥作用。
? 临床上具体的治疗误区包括：
– （１）对于临床表现重度浮肿的重症肾病综合征的病人使用口服强的松 治疗，此时由于胃肠道粘膜存在严重水肿可影响药物的吸收。
– （２）对于合并肝功能不好的病人服用强的松，由于强的松在体内需经 过肝脏 转化为强的松龙而发挥作用，肝脏功能不好时，此转化功能可 能出现障碍而影响该药的生物利用度。
– （３）忽视药物之间的相互作用，肾病综合征病人常合并多种并发症， 同时需使用几种药物治疗。然而部 分药物，如卡马西平和利福平等， 可分别使强的松龙在体内的排泄速度增快６０％和１４３％，从而降低 强的松龙的血药浓度。此时医生若忽视了这些药物之间的相互作用，则 可影响激素的治疗效果。
难治性肾病综合症原因
难治性肾病综合症原因
各种病理类型 NS都可能成为难治性 NS
综合国外9位作者报告难治性 NS140例，
微小病变 54例 (38. 57 % )
局灶节段性肾小球硬化 40例（28.57%)
IgMN 19 例 (13. 57%)
系膜增殖性肾炎 14例 (10%)
膜性肾病
l l例 (7. 86%)
膜增殖性肾炎 2例 (1.43%)
难治性肾病综合症原因
? 低蛋白血症及营养不良：肾病综合征常合并低 蛋白血症及营养不良，此时药物的结合蛋白减 少，改变了药物的体内代谢状况，使利尿剂等 药物不能很好发挥作用；激素结合蛋白降低以 及甲状腺激素从尿中丢失过多，可导致病人出 现甲状腺功能低下，进一步加重水肿等症状以 及影响激素的疗效。
难治性肾病综合症原因
难治性肾病综合原因
不同的病理类型，难治性 NS发生率亦各异 .
膜增殖性肾炎
约90%
局灶节段性硬化 约70%
膜性肾病
约50%
系膜增殖性肾炎 约40%
? LN ? 过敏性紫癜性肾炎 ? 乙肝相关性肾炎 ? 淀粉样变性 ? 糖尿病肾病 ? 先天性NS ? 骨髓瘤性肾病 ? 肿瘤相关性肾炎
肾病综合症疗效标准
治愈：浮肿消失 尿蛋白<200mg/d 血脂及血白蛋白恢复正常
有效：浮肿明显减轻 尿蛋白<2g/d或较基值下降 50%以上 血白蛋白 >30g/L 较基值有明显上升
? 肾功能衰竭：肾病综合征病人由于严重的低白蛋白血 症的存在可引起有效循环血容量不足，而出现肾前性 肾衰竭、特发性肾衰竭、乃至于急性肾小管坏死，此 时，病人可表现为激素抵抗。
难治性肾病综合症Leabharlann Baidu因
? 肾脏病理类型的相关因素： – 频繁复发型或激素依赖型肾病综合征病人 的常见肾脏病理类型为肾小球微小病变和 轻度系膜增殖性肾小球肾炎， – 激素抵抗型肾病综合征的常见病理类型包 括局灶节段性肾小球硬化症、膜性肾病、 中重度系膜增殖性肾小球肾炎和膜增生性 肾炎。
? 肾病综合症 存在以下合并症时可能影响其治疗 效果，表现为难治性肾病综合征：
– （１）感染， – （２）血栓栓塞并发症， – （３）低蛋白血症及营养不良 – （４）肾功能衰竭，
难治性肾病综合症原因
? 感染： 肾病综合征患者本身由于存在低蛋白血
症、低免疫球蛋白血症、低补体血症、微量元素缺 乏、大剂量糖皮质激素及免疫抑制剂的应用等因素， 免疫功能低下，容易合并感染。 感染是难治性肾病综合征最常见原因的原因之一。
1 年内复发 3次)或肾上腺皮质激素依赖者 ; (4) 肾上腺皮质激素与细胞毒药物联合治疗无效 者.
难治性肾病综合症的发生率
? 约占原发性肾病综合征的30%~50% ? 不同的病理类型发生率不同
难治性肾病综合症原因
治疗肾病综合征的主要药物是糖皮质激素 糖皮质 激素治疗必须遵循的原则
早期治疗、足量剂量、缓慢减量、足够疗程 糖皮质激素治疗不规范可导致肾病综合征难治