新版心衰患者的液体管理培训课件

1/20/2021
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出现低钠血症时
缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减
少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少 而比重高，治疗应予补充钠盐。
稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进
行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多 于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少 而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿 剂抵抗处理。
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利尿剂抵抗时 常伴有心衰症状恶化 对策为: 呋塞米静脉注射40 mg，继以持续 静脉滴注（10～40 mg/h） 2种或2种以上利尿剂联合使用，或短期应 用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100 ～250μg/min
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限钠
心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入 很重要
要避免成品食物，因这种食物含钠量较高
钠盐摄入: 轻度心衰2～3 g/d
中-重度心衰患者应＜2 g/d
慎用盐代用品 (尤其肾功不全者)，因常富 含钾盐，可致高血钾症
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液体潴留的评估
症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵 发性呼吸困难，心慌心悸，尿量减少，腹胀
查体：体重增加（短时间内体重增加是液体 潴留的可靠指标），颈静脉怒张（最可靠的 容量超载体征），双下肢或全身水肿，腹水 胸水。
去甲肾
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对利尿剂的反应
取决于药物浓度和进入尿液的时间
轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因 其从肠道吸收快，到达肾小管的速度也快
随心衰加重(肠管水肿/小肠低灌注)，药物 吸收延迟，且肾血流和肾功减低，药物转 运受损---需加大利尿剂剂量 最终出现利尿剂抵抗
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心衰液体管理过程中的注意事项
1.滴速：严格掌握“心衰病人输 液不能快”这一重要原则，心 脏病人20-30滴/min，而严重心 衰病人：成人≤20滴/min，婴幼 儿≤10滴/min；最好用泵。
有持续液体潴留 (心衰恶化:终末器官灌 注不足)-----应继续利尿
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收缩压 >100
85－100
<85 <85
慢性心衰急性加重期
肺淤血 +
静脉用药 呋塞米 血管扩张剂
+
血管扩张剂 正性肌力药
-
快速扩容
+
血流动力学监测下补充血容量，正性肌力药或
ＮＹＨＡ心功能Ⅰ级患者一般不需应用利 尿剂。
应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制 ,临床 状态稳定 ,亦不能将利尿剂作为单一治疗。
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利尿剂的选择
仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者 ,可选 用噻嗪类 ,尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者。氢 氯噻嗪 100ｍｇ/ｄ已达最大效应 (剂量 效应曲线已达平 台期 ) ,再增量亦无效。
有明显液体潴留 ,特别当伴有肾功能受损时宜选用袢利 尿剂 。袢利尿剂的剂量与效应呈线性关系 ,故剂量不受 限制。
利尿剂不能作为单一治疗，一般应和ACEI及β-受体阻 滞剂联合应用。
合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关 键因素之一。
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心衰的症状
左心衰竭：肺循环淤血：进行性劳力性呼吸困
难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺 水肿
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心衰的症状
右心衰竭：体循环淤血，腹胀纳差，恶心呕吐，
颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大， 水肿,胸水、腹水,紫绀。
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心力衰竭的药物治疗： 标准治疗的药物 利尿剂 ACEⅠ／ARB β-受体阻滞剂 洋地黄制剂（重要辅助）
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利尿剂的适应证
所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先 有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应 在出现水钠潴留的早期应用。
辅助检查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺 水肿，心界扩大，BNP升高。
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准确记录出入量
1、护士
2、患者
3、家属
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量具及量表
1、量杯 2、注食器 3、食品电子称 4、弹簧秤 5、量表
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记24h出入量 正常成人每日水的出入量平衡量
来源 量（ml)
饮水或饮料 食物 内生水
合计
摄入量（ml)
1200 1000 300
2500
排除器官
排出量（ml)
肾脏（尿） 皮肤（蒸发） 肺（呼吸） 大肠（粪便） 合计
1500 350 500 150 2500
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监测体重
每日测定体重以早期发现液体潴留； 如在3天内体重突然增加2 kg以上，应 考虑患者已有钠、水潴留(可为隐性水 肿) , 需加大利尿剂剂量。
（一） 用量不足 液体潴留，降低ACEⅠ反应； 增加使用β-受体阻滞剂的危险
（二）不恰当的大剂量 血容量不足 低血压 肾功能不全
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出现低血压时
无液体潴留,且有氮质血症(利尿剂过量、 血容量减少)----应减少利尿剂剂量