危重症患者的评估与观察记录

简要
记录内容应重点突出、简洁、流畅，使用医 学术语，避免笼统、含糊不清或过多修饰
如：血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具
体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及
药物剂量和单位。
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清晰
书写字迹清楚， 字体端正，保持 干净整洁，不得 任意涂改。
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（一） 操 作 方 法
谢 谢 聆 听！
血碳酸氢跟 ＜ 18mmol/L
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常见危重症处理
A.窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或 上R道梗阻）
B.大出血与休克（短时间内急性出血量＞ 800ml)
C.C1.心悸 C2.昏迷 D.正在发生的死亡
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常见危重症处理
A.呼吸困难 --端坐卧位 --立即开放气道 --给予有效吸氧
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护理 评估
直
间
接
接
评
评
估
估
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护理评估的方法
01
视
02
听
06
03
问 直接评估 触
05
嗅
04
叩
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间接评估法
01 监护仪 02 治疗仪器
03 实验室检查 04 影像学资料
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危重患者评估
入科前评估 入科时评估 病情变化时评估
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危重患者评估
入科前评估
接到患者 准备入科 的通知
了解患者来源、 入室的原因、 基本病情、意 识状态、需要 准备的监护及 治疗仪器
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休克
脑复苏 急性肾功能衰竭
FIVE
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各种实验室检查
提示病情可能急剧恶化的临床表现
血压
SBP＜90或MAP＜70mmHg
心率
HR＞150或＜50bpm
呼吸
R ＞30或＜8次/min
清醒程度 GCS ＜12分
少尿
尿量＜0.5ml/Kg/min
血Na
＜120或＞150mmol/L
血K
＜2.5或＞6mmol/L
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常见危重症处理
最基本的五项急救首要措施
---适用于任何急危重症：
（1）体位—仰卧、侧卧或端坐位
（2）开放气道—保持呼吸道通畅
（3）有效吸氧—鼻导管或面罩
（4）建立静脉通路—应畅通可靠
（5）纠正水电解质酸碱失衡—酌情静脉输液（可多选平衡盐
液和糖水）
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小结
危重病人病情变化快，细心和专业护理评 估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断 和处理而被得以挽救,在一定程度上提高了 护理安全性。
常见危重症处理
B.大出血 --立即彻底止血 --快速建立多路有效静脉通路 --快速补液扩容
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常见危重症处理
C1
--端坐卧位 --有效吸氧 --建立有效静脉通路
C2
--开放气道 --有效吸氧 --建立有效静脉通路
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Leabharlann Baidu见危重症处理
D.濒死状态 --立即呼救、仰卧位 --尽快徒手心肺复苏 --电击除颤+复苏药物
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危重患者评估
入科时评估--神经损伤程度
是否有呼唤反应、意识、对疼痛有无应答、 Glasgow评分等。
意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗尽或严 重的神经系统疾病。
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危重患者评估
入科时评估 全身检查
脱去患者全身衣服，或查找受损 部位，如有颈椎或脊椎损伤时，注
意制动。
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危重患者评估
及时
护理记录必须及时，不得拖延或提前，更不能漏记、 错记。应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，
而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录。
抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注
明抢救完成时间和补记时间。
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准确
如：护理记录描写病人行肝右叶切
记录的内容必须 在时间、内容及可靠程 度上真实、无误，尤其 对患者的病情应进行详 细、真实、客观的描述。 护理记录要客观的记录 护士观察到的内容，包
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危重患者评估
入科室时评估
遵循A-B-C-D-E顺序系统 A--气道评估 B--呼吸评估 C--循环评估 D--神经损伤情况 E--全身检查
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危重患者评估
入科时评估
评估的主要内容包括气道的完整性、呼吸和循环 状况、意识状态的评价。上述部分中的任何问题 均要立即进行复苏治疗。
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危重患者的评估
完整
完整是指记录的每一件事情均应有原 因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表 现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作 时要写具体的时间、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。 如：病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属搀扶下上厕
所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到 病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立 即给病人吸氧、持续胸外心脏精品按课压件 等
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主
要
1 护理评估的概念目的
内
2 护理评估内容
容
3 护理评估方法
4 危重患者评估
5 常见危重症处理
6 护理记录
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护理评估概念
护士用自己的 感官或传统的
工具
细致的观察 系统的检查
找出患者正常 或异常征象提
出问题
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护理评估的目的
1、为作出正确的护理诊断提供依据 2、验证护理效果 3、提高护理质量。护理人员通过对护理工作的自我评价、同
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根据病情备 物：心电监 护、吸痰、 吸氧用物、 急救用物、 药品等
危重患者评估
入科前评估
情景 急诊科打电话说要转送一位脑梗
塞的患者，请问你如何沟通？
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危重患者的评估
入科时评估
简要病史 患者，男，58岁，神志不清6h入院，急诊CT示 大面积脑梗塞，浅昏迷，双侧瞳孔不等大，左 2mm，右3mm，光反射迟钝。鼾声呼吸，血氧饱 和度88%，血压195/110mmHg。
入科时评估
气道 评估气道完整性非常重要。需要通过视诊、听
诊发现气道是否梗阻。 视诊时还要注意心动过速、呼吸频率、大汗、
三凹征等。
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危重患者评估
入科时评估
气道 听诊时需要注意有无喘鸣音。注意：
1、气道严重阻塞病人可没有喘鸣音 2、SPO2正常不能排除气道阻塞 3、高碳酸血症及其导致的意识变化提示失代偿 4、心动过缓提示很快发生呼吸心跳停止
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思考
如果存在气道堵塞，应采取哪些措施？
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危重患者的护理评估
入科时评估 呼吸
脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的监测指标，但是， 呼吸进入异常晚期时氧饱和度才会明显降低。如 果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，则应立即 寻找非呼吸因素如代谢性酸中毒或全身性感染。
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危重患者护理评估
入科时评估 循环
术，术中顺利，病情平稳，于 13:00安全返回病房其中所描述的 “术中顺利，病情平稳”就不是客 观资料，因病房护士未参与手术过 程，未见到术中情况。对手术后病 人护理记录应主要描述手术名称、
括听到的、看到的、嗅 到的，不能夹杂护理人
员的主观想象。
麻醉方式、回病房时间和回到病房 后病人生命体征及意识情况、伤口 精引品课流件 情况、注意事项等。
病情变化时评估
情景
患者留置经口气管插管12h后，出 现以下情况，你护理该患者，应该 怎么做？ 尿量连续2h＜15ml 患者排出约600ml血性大便 呼吸机高压报警
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危重患者评估
病情变化时评估
当病人出现病情变化时， 先解决最危急状况。
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危重患者评估
ONE TWO
THREE FOUR
有效清理呼吸道
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有经验的护士是最好的监护仪!
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危重患者的 病情记录
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危重患者的病情记录
危重病人护理记录是护士对住院危重病人医 疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床 抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律 凭证。
及时、准确、完整、简要、清晰是 书写各项医疗与护理记录的基本原则。
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对循环状态的初始评估不仅应重视血压，
二更需要重视组织灌注状态。由于代偿机
制的影响，低血压往往是心血管功能异常
的晚期表现。
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危重患者护理评估
入科时评估--循环
组织灌注不足的表现包括意识状态恶化，皮肤花斑湿冷， 毛细血管再充盈差及少尿。一旦患者出现上述表现，即使 没有血压下降，仍提示患者病情危重。通过心率，肢端温 度及中心静脉压，可以对休克种类作出初步判断。
事、护士长或护理部的评价等，不断改进护理服务的内容 和方法，达到提高护理质量的目的。 4、积累护理经验。护理人员通过护理评估记录，可积累护理 经验，为护理研究和发展护理理论提供资料。
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护理评估内容
注意轻重缓急
心理 环境安全
生命体征
病情
护理 评估
专科护 理
管道
治疗效果
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对症处理
护理评估的方法