医疗与护理文件记录
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医疗和护理文件记录PPT课件
先急后缓
先临时后长期 先执行后抄写
临时医嘱
用治铅疗并笔记注执在在录明执行医将执医单执行时嘱医行抄嘱的行者间前嘱后写单临日注、面抄后的时期明签划在该治和名钩项疗时“栏间√”内 医嘱（铅无笔关钩的前字划不蓝抄钩）“√”
临时备用医嘱（s.o.s）
❖不需要时，暂不处理； ❖若12h未用则在该医嘱上用红笔
长期备用医嘱(p.r.n)
❖处理方法同长期医嘱 （1~4）
❖每执行一次 在临时治疗栏内记录一次
重整医嘱
❖❖❖原治面上医单即凡再疗来划 “超嘱在将长记的一 重过治调需期录日蓝 整三疗整要医单期线医页记项继上排嘱在嘱以录目续。列、蓝”上单执较顺临线时最行序多时下应末的，时医面进一长抄、嘱用行项期录治栏蓝整医医在疗写笔理嘱嘱新满记写下按的时录、
眉栏项目
填写入院日期一栏时 用每蓝页钢的笔第填一写日
姓应名填、写年年龄、、月科、别日、 病室其、余入6院天日只期写和日住院号 如在6天内遇到新的年份或月份开始 则应填写年、月、日或月、日
40~42℃之间
❖用 红 钢 笔 在 相 应 的 时 间 栏 内 ，
纵行填写：入院、出院、手术、 分娩、转入、死亡的时间。
医嘱的种类
长期 医嘱
临时 医嘱
长期 备用 医嘱
临时 备用 医嘱
长期医嘱
有效如时内间科超护过理24常h规以上 医生写医嘱流时质起饮，食至医嘱停止
安茶碱0.1 T.i.d
临时医嘱
有效时间在24h以内 如 心应痛在定短10时m间g内舌执下行含服 st
肥一皂般水仅灌执肠行a一t 8次Pm 有的限定执行时间
及时补时写间医和嘱全名
附：随着高科技的发展， 目前有的医院在医嘱的开 出、执行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各 医院使用的软件不同，故 使用方法从略。
先临时后长期 先执行后抄写
临时医嘱
用治铅疗并笔记注执在在录明执行医将执医单执行时嘱医行抄嘱的行者间前嘱后写单临日注、面抄后的时期明签划在该治和名钩项疗时“栏间√”内 医嘱（铅无笔关钩的前字划不蓝抄钩）“√”
临时备用医嘱（s.o.s）
❖不需要时，暂不处理； ❖若12h未用则在该医嘱上用红笔
长期备用医嘱(p.r.n)
❖处理方法同长期医嘱 （1~4）
❖每执行一次 在临时治疗栏内记录一次
重整医嘱
❖❖❖原治面上医单即凡再疗来划 “超嘱在将长记的一 重过治调需期录日蓝 整三疗整要医单期线医页记项继上排嘱在嘱以录目续。列、蓝”上单执较顺临线时最行序多时下应末的，时医面进一长抄、嘱用行项期录治栏蓝整医医在疗写笔理嘱嘱新满记写下按的时录、
眉栏项目
填写入院日期一栏时 用每蓝页钢的笔第填一写日
姓应名填、写年年龄、、月科、别日、 病室其、余入6院天日只期写和日住院号 如在6天内遇到新的年份或月份开始 则应填写年、月、日或月、日
40~42℃之间
❖用 红 钢 笔 在 相 应 的 时 间 栏 内 ，
纵行填写：入院、出院、手术、 分娩、转入、死亡的时间。
医嘱的种类
长期 医嘱
临时 医嘱
长期 备用 医嘱
临时 备用 医嘱
长期医嘱
有效如时内间科超护过理24常h规以上 医生写医嘱流时质起饮，食至医嘱停止
安茶碱0.1 T.i.d
临时医嘱
有效时间在24h以内 如 心应痛在定短10时m间g内舌执下行含服 st
肥一皂般水仅灌执肠行a一t 8次Pm 有的限定执行时间
及时补时写间医和嘱全名
附：随着高科技的发展， 目前有的医院在医嘱的开 出、执行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各 医院使用的软件不同，故 使用方法从略。
医疗与护理文件记录
护理文件是住院病历
的一部分，包括：体温单、 医嘱单、手术护理记录单、 护理记录单。
病历重要性：
① 病历作为第一手信息资料，对 医疗、保健、教学、科研、医院管理 其着重要作用；
② 是解决医疗纠纷、判定法律责 任、医疗保险等事项的重要依据。
书写基本规范：
1. 书写应当客观、真实、准确、及 时、完整。
2. 除另有规定，应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水书写。
3. 应当使用中文和医学术语。通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
4. 应当文字工整、字迹清晰、 表述准确、语句通顺、标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用双 （横）线划在错字上，然后在错字 的右上角更改字，并在括号内前上 修改者的姓名和时间。
住院病历的 保管和管理
1、患者入院后，所有建立的医 疗文件有护士按规定顺序排列好， 置病历夹内保管。
2、出院后，医护人员应及时 将所有的医疗文件填写并检查完毕， 有护士按规定排列顺序整理好，作 初步的装订，待病案室工作人员上 门回收，妥善管理和保存。
3、住院期间，护士应遵守“病 历书写规范和保存制度”及“保护性 医疗制度”。
要求：
（1）日期、时间用阿拉伯数字表 示，不留空格，占一行书写。年月日 之间以短键相连，日与时间之间用实 心小圆点相连。如：2002-09-11.3Pm
（2）适用于一级护理以下的患者 （包括一级护理的非危重患者）。
（3）首次记录应在患者入院8小 时 内 完 成 ， 6Pm 至 次 日 8Am 入 院 的 患 者应应由当班护士当班完成。
危重患者护理记录：
是指护士根据医嘱和病情对危重患 者住院期间护理过程的客观记录。危重 患者护理记录应当根据相应专科的护理 特点书写。内容包括：患者姓名、科别、 床号、住院号、页码、记录日期和时间、 出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等 病情观察、护理措施和效果、护士签名 等。记录时间应具体到分钟。采用中医 护理措施的必须符合辨证治疗原则。
的一部分，包括：体温单、 医嘱单、手术护理记录单、 护理记录单。
病历重要性：
① 病历作为第一手信息资料，对 医疗、保健、教学、科研、医院管理 其着重要作用；
② 是解决医疗纠纷、判定法律责 任、医疗保险等事项的重要依据。
书写基本规范：
1. 书写应当客观、真实、准确、及 时、完整。
2. 除另有规定，应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水书写。
3. 应当使用中文和医学术语。通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
4. 应当文字工整、字迹清晰、 表述准确、语句通顺、标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用双 （横）线划在错字上，然后在错字 的右上角更改字，并在括号内前上 修改者的姓名和时间。
住院病历的 保管和管理
1、患者入院后，所有建立的医 疗文件有护士按规定顺序排列好， 置病历夹内保管。
2、出院后，医护人员应及时 将所有的医疗文件填写并检查完毕， 有护士按规定排列顺序整理好，作 初步的装订，待病案室工作人员上 门回收，妥善管理和保存。
3、住院期间，护士应遵守“病 历书写规范和保存制度”及“保护性 医疗制度”。
要求：
（1）日期、时间用阿拉伯数字表 示，不留空格，占一行书写。年月日 之间以短键相连，日与时间之间用实 心小圆点相连。如：2002-09-11.3Pm
（2）适用于一级护理以下的患者 （包括一级护理的非危重患者）。
（3）首次记录应在患者入院8小 时 内 完 成 ， 6Pm 至 次 日 8Am 入 院 的 患 者应应由当班护士当班完成。
危重患者护理记录：
是指护士根据医嘱和病情对危重患 者住院期间护理过程的客观记录。危重 患者护理记录应当根据相应专科的护理 特点书写。内容包括：患者姓名、科别、 床号、住院号、页码、记录日期和时间、 出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等 病情观察、护理措施和效果、护士签名 等。记录时间应具体到分钟。采用中医 护理措施的必须符合辨证治疗原则。
医疗和护理文件记录
•医疗和护理文件记录
医嘱的处理原则
先急后缓 先临时后长期：需即刻执行的临时医嘱，
应立即安排执行
•医疗和护理文件记录
处理医嘱的注意事项（1）
医嘱必须经医师签名后才有效
对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行
对已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不
得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用
红墨水钢笔写“取消”，并签上全名，执行护
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管 第二节 医疗和护理文件的书写
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记录的意义
有利于信息交流 提供评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记录的原则
及时 准确 清晰 简要 完整
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
特殊项目栏包括
血压、入量、出量、大便、体重、身高等需 观察和记录的内容。
•医疗和护理文件记录
第二节 医疗和护理文件的书写
体温单 医嘱单 手术清点记录单
•医疗和护理文件记录
医嘱单
医嘱的种类 重整医嘱 医嘱的处理
•医疗和护理文件记录
医嘱的种类
长期医嘱： 医嘱有效时间在24h以上，当医 师注明停止时间后医嘱失效。
医嘱的处理原则
先急后缓 先临时后长期：需即刻执行的临时医嘱，
应立即安排执行
•医疗和护理文件记录
处理医嘱的注意事项（1）
医嘱必须经医师签名后才有效
对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行
对已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不
得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用
红墨水钢笔写“取消”，并签上全名，执行护
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管 第二节 医疗和护理文件的书写
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记录的意义
有利于信息交流 提供评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记录的原则
及时 准确 清晰 简要 完整
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
特殊项目栏包括
血压、入量、出量、大便、体重、身高等需 观察和记录的内容。
•医疗和护理文件记录
第二节 医疗和护理文件的书写
体温单 医嘱单 手术清点记录单
•医疗和护理文件记录
医嘱单
医嘱的种类 重整医嘱 医嘱的处理
•医疗和护理文件记录
医嘱的种类
长期医嘱： 医嘱有效时间在24h以上，当医 师注明停止时间后医嘱失效。
医疗与护理文件记录
定义
根据记录内容和使用范围，医疗与护理文件记录可分为医疗记录和护理记录两大类。医疗记录主要包括门诊病历、住院病历、会诊记录、手术记录等；护理记录主要包括护理计划、护理措施、病情观察记录等。
分类
定义与分类
作用
医疗与护理文件记录是医疗和护理工作的重要依据，对于保障患者安全、规范医疗和护理行为、提高医疗和护理质量等方面具有重要作用。同时，这些记录也是医疗和护理人员之间的沟通桥梁，有助于协同治疗和护理。
诉讼中的证据
医疗纠纷与诉讼中的文件记录
医疗与护理文件记录的内容与格式
03
医疗记录的内容与格式
包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况等。
患者基本信息
病史及诊疗经过
检查报告与医嘱
病程记录与转归
详细记录患者既往病史、家族病史、本次发病情况、诊断及治疗经过等。
记录患者相关检查报告的结果，医生开出的医嘱内容及执行情况等。
Excel表格
医疗与护理文件也可以使用Excel表格进行记录，如患者信息表格、医嘱表格等。
பைடு நூலகம்
医疗与护理文件的电子化格式
医疗与护理文件记录的流程管理
04
医疗记录的流程管理
对病人的诊断、治疗过程进行详细记录，包括医生的查房记录、会诊记录、手术记录等。
定期对医疗记录进行审核和整理，确保其完整性和准确性。
详细且准确地记录病人的症状、病史、家族史等信息。
护理记录的流程管理
及时记录病人的病情变化、生命体征、特殊护理措施等信息。
对病人的用药情况进行详细记录，包括药物名称、剂量、使用方法等。
对护理操作过程进行详细记录，包括护理计划、执行情况、效果评价等。
医疗与护理文件记录的保密管理
严格遵守国家法律法规及医院规章制度，保护患者隐私。
根据记录内容和使用范围，医疗与护理文件记录可分为医疗记录和护理记录两大类。医疗记录主要包括门诊病历、住院病历、会诊记录、手术记录等；护理记录主要包括护理计划、护理措施、病情观察记录等。
分类
定义与分类
作用
医疗与护理文件记录是医疗和护理工作的重要依据，对于保障患者安全、规范医疗和护理行为、提高医疗和护理质量等方面具有重要作用。同时，这些记录也是医疗和护理人员之间的沟通桥梁，有助于协同治疗和护理。
诉讼中的证据
医疗纠纷与诉讼中的文件记录
医疗与护理文件记录的内容与格式
03
医疗记录的内容与格式
包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况等。
患者基本信息
病史及诊疗经过
检查报告与医嘱
病程记录与转归
详细记录患者既往病史、家族病史、本次发病情况、诊断及治疗经过等。
记录患者相关检查报告的结果，医生开出的医嘱内容及执行情况等。
Excel表格
医疗与护理文件也可以使用Excel表格进行记录，如患者信息表格、医嘱表格等。
பைடு நூலகம்
医疗与护理文件的电子化格式
医疗与护理文件记录的流程管理
04
医疗记录的流程管理
对病人的诊断、治疗过程进行详细记录，包括医生的查房记录、会诊记录、手术记录等。
定期对医疗记录进行审核和整理，确保其完整性和准确性。
详细且准确地记录病人的症状、病史、家族史等信息。
护理记录的流程管理
及时记录病人的病情变化、生命体征、特殊护理措施等信息。
对病人的用药情况进行详细记录，包括药物名称、剂量、使用方法等。
对护理操作过程进行详细记录，包括护理计划、执行情况、效果评价等。
医疗与护理文件记录的保密管理
严格遵守国家法律法规及医院规章制度，保护患者隐私。
医疗与护理文件记录
化验检查结果记录对于医生了解患者病情、诊断疾病、制定 治疗方案具有重要价值，也是患者进行医疗报销和第三方责 任险理赔的重要依据。
03
护理文件记录
病人入院护理记录
记录内容
病人的基本信息、主诉、现病史、既往病史、家 族史、体格检查、诊断等。
记录目的
全面了解病人情况，为后续治疗和护理提供基础 资料。
重要性
文件记录的质量控制与管理
建立质量控制体系
针对医疗和护理文件记录，应建立一套完整的质量控制体系，包括记录的完整性、准确性、规范性等 方面的质量控制标准。通过对文件记录进行定期检查和评估，及时发现和纠正存在的问题。
提高医护人员的意识和能力
医护人员是文件记录的主要操作者，应加强其对文件记录质量控制和管理方面的培训和教育，提高其 记录的规范性和质量意识。同时，针对不同岗位的医护人员，应根据其工作内容和职责，制定个性化 的培训计划，提高其专业素养和能力水平。
影像学检查记录
影像学检查记录是医生对患者在影像学检查过程中产生的图像和数据进行记录的 重要文件，包括X线片、CT、MRI、超声等检查结果。
影像学检查记录对于医生判断患者病情、发现病变部位、制定治疗方案具有重要 价值，也是患者进行医疗报销和第三方责任险理赔的重要依据。
化验检查结果记录
化验检查结果记录是医生对患者在实验室检查过程中产生的 数据进行记录的重要文件，包括血常规、尿常规、生化检查 、免疫学检查等结果。
文件记录的常见类型
门诊病历
住院病历
检查报告
护理记录
会诊记录
包括初诊病历、复诊病 历、急诊病历等，记录 了患者在门诊就诊的全 过程。
详细记录了患者在住院 期间的治疗和护理过程 ，包括入院记录、出院 小结等。
03
护理文件记录
病人入院护理记录
记录内容
病人的基本信息、主诉、现病史、既往病史、家 族史、体格检查、诊断等。
记录目的
全面了解病人情况，为后续治疗和护理提供基础 资料。
重要性
文件记录的质量控制与管理
建立质量控制体系
针对医疗和护理文件记录，应建立一套完整的质量控制体系，包括记录的完整性、准确性、规范性等 方面的质量控制标准。通过对文件记录进行定期检查和评估，及时发现和纠正存在的问题。
提高医护人员的意识和能力
医护人员是文件记录的主要操作者，应加强其对文件记录质量控制和管理方面的培训和教育，提高其 记录的规范性和质量意识。同时，针对不同岗位的医护人员，应根据其工作内容和职责，制定个性化 的培训计划，提高其专业素养和能力水平。
影像学检查记录
影像学检查记录是医生对患者在影像学检查过程中产生的图像和数据进行记录的 重要文件，包括X线片、CT、MRI、超声等检查结果。
影像学检查记录对于医生判断患者病情、发现病变部位、制定治疗方案具有重要 价值，也是患者进行医疗报销和第三方责任险理赔的重要依据。
化验检查结果记录
化验检查结果记录是医生对患者在实验室检查过程中产生的 数据进行记录的重要文件，包括血常规、尿常规、生化检查 、免疫学检查等结果。
文件记录的常见类型
门诊病历
住院病历
检查报告
护理记录
会诊记录
包括初诊病历、复诊病 历、急诊病历等，记录 了患者在门诊就诊的全 过程。
详细记录了患者在住院 期间的治疗和护理过程 ，包括入院记录、出院 小结等。
基础护理之医疗和护理文件的记录
调整护理计划
根据患者的病情变化和需 求调整护理计划，确保护 理工作的及时性和有效性 。
评估护理效果
定期评估护理效果，及时 发现问题并采取相应的改 进措施，提高护理质量。
护理操作记录
记录操作过程
详细记录每次护理操作的 过程，包括操作时间、操 作内容、操作人员等信息 。
记录操作效果
记录每次护理操作后的效 果，如患者病情的变化、 不良反应等。
记录操作注意事项
记录每次护理操作中需要 注意的事项，为后续护理 提供参考。
患者病情观察记录
观察病情变化
密切观察患者的病情变化，包括生命体征、症状 、体征等信息。
记录观察结果
详细记录观察结果，为医生诊断和治疗提供依据 。
及时报告异常情况
发现异常情况及时报告医生，协助医生进行紧急 处理。
04
医疗和护理文件记录的规范和要求
便于查询与共享
电子化记录系统能够实现信息的快速查询与共享 ，方便医护人员快速获取患者信息，提高工作效 率。
数据安全与隐私保护
在引入电子化记录系统时，需确保数据的安全性 和隐私保护，采取有效的加密和安全措施，防止 数据泄露和滥用。
THANKS
感谢观看
记录的准确性
确保信息准确
医疗和护理文件的记录必须准确无误，不能有任何歧义或误导。
核实信息来源
记录的信息应来源于可靠的来源，如医生的医嘱、实验室检查结果 等。
核对记录内容
记录完成后，应进行核对，确保没有遗漏或错误。
记录的及时性
及时记录
01
医疗和护理文件的记录应当及时完成，以便为患者提供及时的
护理和治疗。
医嘱的执行护士或医生 。
医嘱的修改或取消记录 。
医疗与护理文件记录
学习目标
认识医疗护理文件记录的意义，护理文件 记录的注意事项。 理解病历排列顺序和保管。 正确运用记录的原则，体温单、医嘱单、 特别护理记录单和病室报告的记录方法。 能运用护理文书记录的原则，进行护理病 历的书写。
教学目的：
1、了解医疗护理文件记录的意义，熟悉护理文件记录的注 意事项。 2、了解病历排列顺序和保管。 3、掌握记录的原则，体温单、医嘱单、特别护理记录单和 病室报告的记录方法。 4、熟悉护理病历的书写要求。
放置位置
病
病
历
历
夹
车
病案室
「管理要求」
『住院期间病历排列顺序』 1、体温单（按时间倒排） 2、医嘱单按时间倒排） 3、入院记录 4、病史及体格检查 5、病程记录 （手术、分娩记录单等） 6、会诊记录 7、各种检验和检查报告 8、护理记录单 9、长期医嘱执行单 10、住院病历首页 11、门诊和（或）急诊病历
本章重点：
1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方 法。
本章难点：
1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方
内科1床 王某 男 68岁 于当日下午1：30分急诊入院。
主诉：发热，咳嗽，伴右侧胸痛三日。
门诊拟诊断：肺炎。
护理文书的管理
「管理要求」
各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回 必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、 破损、拆散、丢失 患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不 得擅自将医疗护理文件带出病区 医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病 案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、 医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保 存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。 发生医疗事故纠纷时，应在医患双方同时在场的情况下 封存，并由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专 职人员保管。
认识医疗护理文件记录的意义，护理文件 记录的注意事项。 理解病历排列顺序和保管。 正确运用记录的原则，体温单、医嘱单、 特别护理记录单和病室报告的记录方法。 能运用护理文书记录的原则，进行护理病 历的书写。
教学目的：
1、了解医疗护理文件记录的意义，熟悉护理文件记录的注 意事项。 2、了解病历排列顺序和保管。 3、掌握记录的原则，体温单、医嘱单、特别护理记录单和 病室报告的记录方法。 4、熟悉护理病历的书写要求。
放置位置
病
病
历
历
夹
车
病案室
「管理要求」
『住院期间病历排列顺序』 1、体温单（按时间倒排） 2、医嘱单按时间倒排） 3、入院记录 4、病史及体格检查 5、病程记录 （手术、分娩记录单等） 6、会诊记录 7、各种检验和检查报告 8、护理记录单 9、长期医嘱执行单 10、住院病历首页 11、门诊和（或）急诊病历
本章重点：
1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方 法。
本章难点：
1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方
内科1床 王某 男 68岁 于当日下午1：30分急诊入院。
主诉：发热，咳嗽，伴右侧胸痛三日。
门诊拟诊断：肺炎。
护理文书的管理
「管理要求」
各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回 必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、 破损、拆散、丢失 患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不 得擅自将医疗护理文件带出病区 医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病 案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、 医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保 存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。 发生医疗事故纠纷时，应在医患双方同时在场的情况下 封存，并由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专 职人员保管。
《基础护理技术》课件-第十七章-医疗和护理文件记录
估和调整。
护理评估与观察记录
患者评估
对患者进行全面的评估，包括身体状况、心理状况、社会状况等 方面，以了解患者的整体情况。
观察记录
对患者进行密切观察，记录患者的生命体征、症状变化、情绪变化 等方面的情况，及时发现并处理异常情况。
评估结果
根据患者评估和观察记录，对患者的状况进行综合评估，为制作记录
详细记录护理操作的过程，包括操作时间、操作人、操作内容等， 以确保操作的规范性和安全性。
处置记录
记录患者的处置情况，包括处置时间、处置内容、处置结果等，以 便于对处置效果进行评估和调整。
操作与处置注意事项
明确护理操作和处置的注意事项，包括操作前的准备、操作过程中的 注意事项、操作后的观察等，以确保患者的安全和护理效果。
目的
医疗和护理文件记录旨在为医生、护士和其他医疗人员提供准确、及时的信息 ，以支持患者的诊断和治疗，同时也有助于保护患者的权益和医疗机构的合法 权益。
文件记录的类型
护理记录
影像学资料
包括患者的一般情况、生命体征、饮 食、排泄、心理、社会等方面的信息 ，以及护理措施和效果的评价。
包括X光片、CT、MRI等影像信息， 以及相关的诊断报告。
记录要求
及时、准确、完整，反映 患者的病情变化和治疗过 程。
注意事项
遵守医疗规范，确保病历 的真实性和完整性。
转诊病历记录
记录内容
包括转诊原因、转诊前治 疗情况、患者一般情况、 诊断等。
记录要求
简明扼要，重点突出，反 映患者的病情和治疗情况 。
注意事项
确保转诊病历的完整性和 准确性，为患者后续治疗 提供参考。
自主权保护
尊重患者的自主权，包括自主选择诊 疗方案、拒绝或放弃治疗等，医疗和 护理文件记录应如实反映患者的意愿 和选择。
护理评估与观察记录
患者评估
对患者进行全面的评估，包括身体状况、心理状况、社会状况等 方面，以了解患者的整体情况。
观察记录
对患者进行密切观察，记录患者的生命体征、症状变化、情绪变化 等方面的情况，及时发现并处理异常情况。
评估结果
根据患者评估和观察记录，对患者的状况进行综合评估，为制作记录
详细记录护理操作的过程，包括操作时间、操作人、操作内容等， 以确保操作的规范性和安全性。
处置记录
记录患者的处置情况，包括处置时间、处置内容、处置结果等，以 便于对处置效果进行评估和调整。
操作与处置注意事项
明确护理操作和处置的注意事项，包括操作前的准备、操作过程中的 注意事项、操作后的观察等，以确保患者的安全和护理效果。
目的
医疗和护理文件记录旨在为医生、护士和其他医疗人员提供准确、及时的信息 ，以支持患者的诊断和治疗，同时也有助于保护患者的权益和医疗机构的合法 权益。
文件记录的类型
护理记录
影像学资料
包括患者的一般情况、生命体征、饮 食、排泄、心理、社会等方面的信息 ，以及护理措施和效果的评价。
包括X光片、CT、MRI等影像信息， 以及相关的诊断报告。
记录要求
及时、准确、完整，反映 患者的病情变化和治疗过 程。
注意事项
遵守医疗规范，确保病历 的真实性和完整性。
转诊病历记录
记录内容
包括转诊原因、转诊前治 疗情况、患者一般情况、 诊断等。
记录要求
简明扼要，重点突出，反 映患者的病情和治疗情况 。
注意事项
确保转诊病历的完整性和 准确性，为患者后续治疗 提供参考。
自主权保护
尊重患者的自主权，包括自主选择诊 疗方案、拒绝或放弃治疗等，医疗和 护理文件记录应如实反映患者的意愿 和选择。
基护教研室课程课件21医疗与护理文件的记录
凡特护、病危、病重、特殊治疗、 需严密观察病情及大手术后三天内 的患者应使用危重患者护理记录。
内容
T、P、R、BP、神志、瞳孔、出入 液量、用药、病情动态、给予各种 检查、治疗和护理措施及其效果等。
记录方法
术后首次护理记录：重点记录麻醉方
式、手术名称、患者返回病室时间、麻 醉清醒时间与状态、生命体征、伤口情 况、术后体位、引流情况、术后主要医 嘱及执行情况。
出入液量记录
特别护理记录以及医嘱要求记录出入液 量的，应做好护记，内容顶格书写。
记录方法
病情及处理栏内要详细记录病人的 病情变化、治疗、理措施及效果， 并在本次记录的最下栏签全名。
记录无论白班、晚夜班全部用蓝墨 水笔填写，只在小结的12h和总结的 24h这一行下用红笔划两条横线。
护理记录单归于病历档案内保存。
入量：饮食、输液、输血及饮水等。 出量：尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、
穿刺液、引流液等并将颜色、性质记录于 病情栏内。 总量统计：每日晚间19时12h小结，晨间7 时24h总结，由晚夜班护士负责统计并将 24h量填写于三测单相应栏中。
四、特别护理记录单
又称：特别护理记录单 常用于危重、抢救、大手术后、
护士 签名
核对 者
日期
停止
时间
医师 签名
护士 签名
核对 者
肌注卡
姓名 陈敏 科室 内 床号
30 转抄后在医嘱单
上签全名 05-
04
9:00 刘凤
青霉素80万 im q6h
维生素E0.1tid
维生素B110mgtid 刘凤 李丽 马兰
临时医嘱单
姓名 陈敏
病区 内科
床号 5床
住院号20070578
内容
T、P、R、BP、神志、瞳孔、出入 液量、用药、病情动态、给予各种 检查、治疗和护理措施及其效果等。
记录方法
术后首次护理记录：重点记录麻醉方
式、手术名称、患者返回病室时间、麻 醉清醒时间与状态、生命体征、伤口情 况、术后体位、引流情况、术后主要医 嘱及执行情况。
出入液量记录
特别护理记录以及医嘱要求记录出入液 量的，应做好护记，内容顶格书写。
记录方法
病情及处理栏内要详细记录病人的 病情变化、治疗、理措施及效果， 并在本次记录的最下栏签全名。
记录无论白班、晚夜班全部用蓝墨 水笔填写，只在小结的12h和总结的 24h这一行下用红笔划两条横线。
护理记录单归于病历档案内保存。
入量：饮食、输液、输血及饮水等。 出量：尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、
穿刺液、引流液等并将颜色、性质记录于 病情栏内。 总量统计：每日晚间19时12h小结，晨间7 时24h总结，由晚夜班护士负责统计并将 24h量填写于三测单相应栏中。
四、特别护理记录单
又称：特别护理记录单 常用于危重、抢救、大手术后、
护士 签名
核对 者
日期
停止
时间
医师 签名
护士 签名
核对 者
肌注卡
姓名 陈敏 科室 内 床号
30 转抄后在医嘱单
上签全名 05-
04
9:00 刘凤
青霉素80万 im q6h
维生素E0.1tid
维生素B110mgtid 刘凤 李丽 马兰
临时医嘱单
姓名 陈敏
病区 内科
床号 5床
住院号20070578
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二、医疗与护理文件记录的要求
（一）及时 重点
（二）准确
（三）完整 （四）简明扼要
（五）客观、真实
三．医疗与护理文件的保管要求 及排列顺序
（1）医疗与护理文件的保管
（2）病案的排列顺序
三、医疗与护理文件的保管要求及排列顺序
（一）医疗与护理文件的保管
（二）病案的排列顺序
1.住院患者病案排列顺序
体温单、医嘱单、入院病历及入院记录、诊断、治疗计划、病程记录、 会诊记录、检查报告单、护理记录文件、病案首页、住院证、门诊病 案
40～42℃之间的填写
用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内
填写入院、转入、手术、分娩、出院、死 亡时间，注意时间应使用24小时时间制。
转入时间由转入病室填。
体温、脉搏、呼吸曲线的绘制
体温曲线的绘制
脉搏曲线的绘制 呼吸曲线的绘制
底栏填写
底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便 次数、出入水量、其他等，用蓝钢笔填写。
本章重点：
1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方 法。
本章难点：
1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方
内科1床 王某 男 68岁 于当日下午1：30分急诊入院。 主诉：发热，咳嗽，伴右侧胸痛三日。 门诊拟诊断：肺炎。 护理体检：神清，烦躁，Ｔ 40℃，Ｐ 138次／分，Ｒ 24次／分，Ｂ ｐ 8/5.87Kpa(60/44mmHg)，轻度紫绀，四肢湿冷，听诊右肺呼吸音 减弱，闻及细小湿罗音。 实验室检查：WB规，一级护理，流质饮食，吸氧，留置导尿，测血 压q2h，痰培养+药敏，血培养+药敏，血气分析st，摄胸片st。5％Ｇ. Ｎ.Ｓ 100ml加头孢三嗪 1.0 iv gtt q12h 5％Ｇ.Ｓ 500ml加庆大霉素 16万单位 iv gtt qd 1．书写一份日班病室报告。 2．完成各项护理文件的记录。
7、对医嘱种类不正确的描述是（ D ） A．临时医嘱一般只执行一次 B．长期 医嘱有效时间在24小时以上 C．长期医 嘱在医生写明停止时间后失效 D．临时 备用医嘱有效时间在24小时以内 E．长期备用医嘱须由医生写明停止时间后 方为失效 8、属于临时医嘱的是（ D ） A．低盐饮食 B．氧气吸入 C．病 重通知 D．大便常规 E．维生素B1 9.临时备用医嘱的有效时间是（ B ） A．6小时 B．12小时 C．24小时 D．48小时 E．72小时
六、护理病案
护理表格的设计和使用原则
1、应能及时、准确地反映患者病情、心理状态，避免与医疗记录重复。
2、体现护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施，护士效果评价的内 容，能反映护理质量。
3、操作简便、省力、省时。 护理病案中的各种表格 1、患者入院护理评估表 2、住院患者护理评估表 3、护理诊断项目表
Thank you !
先在相应的执行单上将所停止的医嘱用红笔标记DC或用红笔 划去，注明时间，并在医嘱本上划红√；再在长期医嘱单上填 上停止日期、时间，并在医嘱本上划蓝√。 在原医嘱最后一行划一红横线，在红线下正中用蓝笔写“重整 医嘱”，再将红线以上有效长期医嘱，按原日期、时间顺序排 列抄于红线以下。
注 意 事 项
医嘱必须经医生签名后才有效。 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。 凡已写在医嘱本上而又不需执行的医嘱， 不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏 内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢 笔签全名。 医嘱应每班查对、每周总查对一次，并用 红钢笔签查对时间和查对姓名 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并 在护士交班记录上注明
医嘱执行者签全名
医嘱的处理方法
处理方法 长期医嘱
抄至各执行单，并在医嘱本上划红√；将医嘱本的长期医嘱转 抄长期医嘱单上，并划蓝√；转抄的长期医嘱，执行后在临时 医嘱上记录时间并签字。
临时医嘱
停止医嘱 重整医嘱
先执行后在医嘱本上打铅笔√；转抄至病案的临时医嘱单，在 医嘱本上划蓝√。临时备用医嘱，等患者需要时执行。
1、眉栏用蓝钢笔填写 2、白天用蓝钢笔，夜间用红钢笔记录 3、及时准确地记录患者的体温、脉搏、 呼吸、血压、出入量等。 4、病情及处理栏内要详细记录病情变 化、治疗、护理措施及效果，并签 全名 5、12小时小结用蓝钢笔，24小时用红 钢笔。 6、患者出院或死亡后应归入病案保存
五、病室报告
交班内容
4、护理计划单
5、护理记录单
自测题
一、单项选择题 1、病人出院后病案应保管于（ E ） A．出院处 B．住院处 C．医务处 D．护理部 E．病案室 2、护理文件的书写原则不包括（ B ） A．客观、真实、准确、及时、完整 B．文字生动、形象 C．内容简明扼要 D．应用医学术语 E．记录者签全名 3、因抢救危急病人，未能及时书写护理记录， A 应在抢救结束后（ ）小时据实补记。 A．2 B．3 C．4 D．6 E．8
学习目标
认识医疗护理文件记录的意义，护理文件 记录的注意事项。 理解病历排列顺序和保管。 正确运用记录的原则，体温单、医嘱单、 特别护理记录单和病室报告的记录方法。 能运用护理文书记录的原则，进行护理病 历的书写。
教学目的：
1、了解医疗护理文件记录的意义，熟悉护理文件记录的注 意事项。 2、了解病历排列顺序和保管。 3、掌握记录的原则，体温单、医嘱单、特别护理记录单和 病室报告的记录方法。 4、熟悉护理病历的书写要求。
三、出入液量记录单
【内容】
1
【记录方法】
、蓝钢笔填写表格眉栏项目及页码
摄入量：包括每日的饮水 量、食物含水量、输入的 液体量等。
2、记录均以ml为单位
排出量：主要为尿量,大
便量、呕吐量、咯血量、
3、记录同一时间的摄入量和排出量， 应自同一横线上开始，记录不同时 间的摄入量或排出量均应各自另起 一行。 4、日间，7时到10时用蓝钢笔记录； 夜间，即19时至次晨7时用红钢笔 记录。
5、12小时小结用蓝笔书写，24小时总 结用红笔书写，并用蓝笔将24小时 总出入量填写体温单的相应栏内。
痰量、胃肠减压量、腹腔
抽出液量、各种引流液量 及伤口渗出量等。
四、特别护理的记录单
记录内容 患者体温、脉搏、呼 吸、血压、神志、瞳 孔、出入量、病情动 态、护理措施、用药 情况、药物治疗效果 及反应 记录方法
13.属于长期医嘱的是（ ） D A.一级护理 B.空腹血糖 C.X线胸片 D. 安痛定 2ml im st
通过本章节的学习，能够掌握护理文件的记录和保管的方法及要求，特 别是出入量的记录、特别护理单的记录以及病室报告的书写。
1.简述医疗文件的重要意义。
2.长期备用医嘱和临时备用医嘱处理时如何区别？ 3.为什么说完整的医嘱文件是反映医院的管理水平？
出院、转出、死亡患者、新入院或转入的患者、危重患者、已手术患者、预 手术、产妇、老年
书写顺序
1、用蓝钢笔填写眉栏各项 2、根据下列顺序按床号先后书写报告
书写要求
1、应在经常巡视和了解病情的基础上书写 2、书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出 3、字迹清楚、不随意涂改，日间用蓝钢笔，夜间用红钢笔书写 4、填写时，行写床号、姓名、诊断；后报告体温、脉搏、呼吸、血压，并注明测量时间； 再简要记录病情、治疗和护理等情况 5、对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的下方分别用红笔注明“新”“转入”“手 术”“分娩”，危重患者作红色标记“※”或用红笔注明“危” 6、写完后，注明页数并签全名。
10、执行口头医嘱不妥的是（ E ） A．一般情况下不执行口头医嘱 B．在 抢救或手术过程中可以执行 C．护士必 须向医生复述一遍 D．确认无误后方可 执行 E．事后及时补写在抢救记录单上 11、排出量主要为（ A ） A．尿量 B．大便量 C．呕吐量 D．呕血量 E．引流量 12、书写病室交班报告应先书写（ E ） A．危重病人 B．新入院病人 C．手 术病人 D．转入病人 E．出院病人
4、住院期间排在病历首页的是（ C ） A．长期医嘱单 B．临时医嘱单 C．体温单 D．病案首页 E．入院 记录 5、物理降温后30分钟测得的体温以（ C ）表 示 A．红点 B．蓝点 C．红圈 D．蓝圈 E．蓝叉 6、医嘱的内容不包括（ E ） A．护理常规 B．饮食种类 C．体 位 D．给药途径 E．药物批号
二、医 嘱 单
医嘱的内容
医嘱的种类 医嘱的处理
医嘱的内容
日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、
护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检
查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注 明剂量、用药途径、时间（或次数）
医嘱的种类
【长期医嘱】
有效时间在24小时以上，至医
生注明停止后医嘱方才失效。 1、定期执行的长期医嘱：如一级护 理、饮食等 2、长期备用医嘱（prn)：病情需要时
第一节
医疗与护理文件的记录、保管要求
护理文件是护理人员对患者的病情 观察和实施护理措施的原始文字记载 ，有着特殊的价值，因此书写必须及 时、准确、完整、规范并加强管理。
一、医疗与护理文件记录的重要意义
（一）沟通信息 （二）提供教学与科研资料 （三）提供评价依据 （四）提供法律依据 （五）提供指定政策的依据
【临时医嘱】
有效时间在24小时内，应 在短时间内执行，一般只执行 一次。
1、指定执行时间的医嘱
2、临时备用医嘱（SOS）
才执行，两次执行之间有间隔时间。
3、需一日内连续执行数次者，也
可按临时医嘱处理。
医 嘱 的 处 理
处理的原则
处理方法 注意事项
医嘱的处理的处理原则
先执行，后转抄
先急后缓
先临时后长期
1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数 “0”未解 “※”大便失禁 “E”灌肠 “1/E”灌肠后大便一次 数 “11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 2、尿量：记前一日的总量 3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为 入量 4、体重：以kg计算填入 5、血压：以mmHg计算填入 6、其它：