慢性心力衰竭药物治疗路径

慢性心力衰竭药物治疗路径
前言
CHF，一种进行性疾病 一旦起病，即使无新的心肌损害，临床处于稳定阶段 仍可自身不断发展（self perpetuating）
前言
中国 CHF 的流行病学 过去 40 年，心衰引起死亡↑ 6 倍 患病率 0.9%，约 400 万患者 老龄化、心血管危险因素增加 男 0.7%、女 1.0%，可能与女性风心病较多有关
治疗
β阻滞剂治疗的常见问题
不能因症状未改善而停止治疗 不能因为症状改善而停止加量 不能因为症状恶化而立即停用
治疗
地高辛 用于改善症状， 不影响死亡率 与BBC合用时控制心率更有效 急性心衰并非地高辛的适应症 AMI后，特别进行性缺血慎用
地高辛
治疗
在利尿剂、ACEI、BBC基础上应用，不建议早用 维持疗法，0.25mg/d，＞70岁或肾功减退0.125mg/d 地高辛是安全的，耐受良好，不良反应仅见于大剂量
治疗
β阻滞剂的适应症 NHYAⅠ、Ⅱ、Ⅲ，需终身使用，除非禁忌或不耐受 NHYAⅣ，病情稳定（4d未静脉用药、无液体潴留） 尽早使用，不能等到其它方法无效才用 告知患者，2~3月后出现疗效，不良反应发生在早期
治疗
β阻滞剂 在利尿剂、ACEI基础上应用，ACEI达中等量即开始 推荐应用 比索洛尔、 琥珀酸美托洛尔、 卡维地洛 小剂量起始，如比索洛尔1.25mg/d，渐加至维持量 清晨静息心率55～60次/分，即达目标或最大耐受量
利尿剂
地高辛
阻滞剂
ACEI/ARB
治疗
利尿剂 唯一能控制液体潴留的药物， 标准治疗中不可缺少 阶段 C、D 患者，包括曾有液体潴留均应尽早先用 首选袢利尿剂，与 ACEI/ARB、β阻滞剂联合应用 小剂量开始，病情控制后以小剂量长期维持，调整
治疗
利尿剂 每日体重变化是检验其效果和调整剂量的可靠指标 应用时注意症状性低血压、电解质紊乱、肾功不全 无液体潴留而血压低、氮质血症，可能利尿剂过量 持续液体潴留、低血压，可能心衰恶化，则应加量
HF PPoosstt--MMII,,HHFF
CV Risk: 未来心血管事件减少；H: 高血压；DN: 糖尿病肾病；HF: 心衰和 无症状左室功能障碍；Post MI: 心梗后心衰及其他心脏事件减少
药物治疗
• 钙通道阻滞剂一般不用于心力衰竭 • 阻塞性心瓣膜病如二尖瓣狭窄、主动脉瓣
狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用 强效血管扩张剂。
治疗
ACEI EBM，低、中、高剂量在降低心衰死亡率的益处相似 临床实验中，根据患者具体情况，达到试验目标剂量 不能耐受，也可用中等剂量，或患者的最大耐受剂量 用法：小剂量开始、逐渐增量、并以靶剂量长期维持
治疗
β阻滞剂
禁忌症 → 适应症（Ⅰ、Ⅱ）→ 强适应症（Ⅰ~Ⅳ） 走出短期、血流动力学效应的误区 “生物学治疗” 的典范
治疗
ARB ELITEⅡ、OPTIMAL未证明氯沙坦与卡托普利相当 CHARM，不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡率↓23% VALIANT， 缬沙坦、卡托普利 ↓死亡率效果相当 不同ARB结果不同，但 ARB 的心衰治疗地位上升
治疗
ARB 可用于A 阶段预防心衰，也可用B、C、D 阶段 不能耐受ACEI者，可替代 ACEI 作为一线治疗 常规治疗效差，可考虑加用ARB 应首选坎地沙坦、缬沙坦
前言
心力衰竭的基本机制，心肌重构 胚胎基因表达，心肌收缩↓，寿命缩短 细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加 心肌肌重、心室容量↑，心室形态改变
阶段
心力衰竭的四个阶段 A：前心衰阶段（pre heart failure）：高危人群 B：前临床阶段（pre clinical HF）：器质心脏病 C：临床阶段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的症状 D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰
治疗
Ald-A 醛固酮的不良作用，独立于AngⅡ、且与AngⅡ叠加 ACEI、ARB不能完全阻断醛固酮作用， 醛固酮逃逸 RALES，NYHAⅢ、Ⅳ， 螺内酯使死亡RRR↓30% EPHESUS，依普利酮使 MI 后心衰死亡RRR↓15%
治疗
Ald-A 用于中、重度（NYHA Ⅲ、Ⅳ）心衰，心梗后心衰 螺内酯起始量10 mg/d，最大量20 mg、qd 或qod 注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂 血Cr ＜2.0（女）～2.5（男）μM，血K＜5.0 mM
ACC/AHA 2005成人慢性心力衰竭指南 – 代文显著降低心衰患者的全因死亡率和发病率
心衰各期治疗药物的选择
药物
A期
B期
C期
血管紧张素受体阻滞剂
坎地沙坦 依普沙坦 厄贝沙坦 氯沙坦 奥美沙坦 替米沙坦 缬缬沙沙坦坦
H H H, DN H, DN H H HH,, DDNN
CV Risk PPoosstt--MMII
慢性心力衰竭的分级
NYHA的心功能分级
NYHA I 体力活动不受限制 NYHA II 体力活动轻度受限 NYHA III 体力活动明显受限,但休息后无症状 NYHA IV 体力活动能力完全丧失，休息时也有症状
阶段
心功能分级 某时的心功能状况 时间点 横向 NYHA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ
心衰的各个阶段 心衰发生发展过程 全过程 纵向 A、B、C、D
心衰治疗目标
• 减轻症状 • 延缓进程 • 减少死亡率发病率
慢性心力衰竭药物治疗
1 利尿剂的应用 2 血管紧张素转换酶抑制剂的应用 3 正性肌力药 4 β受体阻滞剂的应用 5 醛固酮受体拮抗剂的应用 6 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）
慢源自文库心衰标准治疗方案
I
II
III IV
心脏移植,辅助装置
多巴酚丁胺, 米力农/CRT
慢性心力衰竭药物治疗小结
按心功能NYHA分级
Ⅰ级：控制危险因素；ACEI/ARB Ⅱ级： ACEI/ARB 、利尿剂、β受体阻滞剂、
用或不用地高辛 Ⅲ级： ACEI/ARB 、利尿剂、β受体阻滞剂、
地高辛 Ⅳ级： ACEI/ARB 、利尿剂 、地高辛、
醛固酮受体阻滞剂、病情稳定后慎用β受体 阻滞剂
治疗
β阻滞剂 初期对心衰明显抑制作用、 LVEF↓ ＞3月，一致改善心功能、 LVEF↑ 4 ～12月， 可改善或逆转心肌重构 急性药理作用与长期作用截然不同
治疗
β阻滞剂的循证医学 ＞20 RCT，＞ 20000人，NYHA Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ（MI后） 一致结论，长期治疗改善症状、LVEF、死亡及住院率 其独特的作用，↓猝死率（41% ~ 44%） 该结论不受年龄、性别、LVEF、缺血病因、DM影响
治疗
ACEI 研究最多、最深入的药物 阻断 RAS、KKS 双通道 可使心衰总死亡率↓23% 公认为治疗心衰的基石药
治疗
ACEI 的适应症 主要目的：↓死亡率、↓住院率 用于慢性收缩性心衰B、C、D期 对于A 期， 也可用于心衰的预防 早期不良反应，不影响长期使用
治疗
ACEI 的剂型、剂量 ACEI治疗心衰是一类药物的效应 不同的ACEI 对心衰治疗并无差异 也无证据表明， 组织型ACEI更优 应尽量选用有临床试验证据的制剂