合理使用止咳祛痰药治疗的临床思维

• 咳嗽是一种保护性反射动作，通过 咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分 泌物或进入气道的异物。
• 咳嗽可以分为干咳和痰咳。
• 干咳：急性干咳经常发生在近期内 病毒感染并且累及 下呼吸道，可
凶刺激性气体、粉尘异物、肿瘤、 炎症、出血等刺激；也可以是心血 管疾病的早期症状；也是胸膜疾病 如胸膜炎、胸膜间皮瘤、外伤性气 胸的症状之一。
• (2)痰液的颜色：如无色透明或白 色、黄色或绿色痰、粉红色或血性 泡沫痰等；
• (3)要观察痰量的多少等。பைடு நூலகம்
• 4.对药物的了解
• 掌握药物的作用机制。
• 止咳祛痰药的分类及作用机制 止 咳祛痰药是止咳药和祛痰药的统称。 当然也有些药物兼有止咳和祛痰作 用，如复方甘草合剂(棕色合剂)。
• 止咳药：止咳药能抑制咳嗽反射的 四个环节而分类。
• 1.一般情况
• 病人的年龄、性别、身高、体重及 妊娠和哺乳等生理情况与药物治疗 有关，应加以重视。老年人肝、肾 功能减退，应避免使用对肝、肾有 毒性的药物。
• 妊娠期孕妇应避免使用能通过胎盘 并可致畸或对胎儿有毒性作用的药
物。哺乳期应避免使用能进入乳汁
并能被婴儿消化道吸收的药物，尤
其是不良反应较大的药物。对高空
• 慢支病人每天咳出的痰量较少，常 为黏液样，但感染时则变成黄色或 绿色；
• 大叶性肺炎咳出的痰呈胶冻状铁锈 色；
• 脓痰有恶臭气味者，多见于梭状菌、 螺旋体及厌氧菌感染的患者；
• 日咳数百毫升浆液泡沫样痰，应考 虑支气管肺泡癌；
• 长期服用抗生素患者，出现痰白黏 稠，难以咳出者提示有白色念珠菌 感染可能。
• 可待因与中枢抑制剂联用可使中枢 抑制作用加重。临床上经常使用复
方止咳祛痰药，其成分不仅有止咳
药和祛痰药，也适当加上支气管扩 张剂或抗组胺药等，表1、2、3是 常用的复方止咳祛痰药的组成，各 组分的注意事项以及主要不良反应。
• 表1 常用复方止咳祛痰药的组成
• （三） 病人的情况
• 不同的咳嗽病人选择的药物有所不 同，故应注意病人特征。
• (5)黏液促排剂：促进支气管黏膜 上皮的黏液纤毛运转，促使分泌物 排出体外，如盐酸氨溴索和桃金娘 油。其实，一种药物可以通过几个 机制来达到祛痰作用，如盐酸氨溴 索和桃金娘油，兼有黏液调节和黏 液促排作用。
• （6）来源于中草药的祛痰镇咳 药：此类药物多为复方制剂， 主要通过保护局部黏膜免受刺 激，减少局部感觉神经末梢所 受刺激，从而发挥镇咳作用。 如复方甘草合剂、半夏露、急 支糖浆等。
• 存在各种原因：感染, 炎症 , 过敏, 反流 • 治疗：多方面(途径)
• 各科专家均难于有足够的经验来完整的评 估
• 治疗咳嗽， 需要一个科学规范的诊治指导
• 咳嗽咳痰是呼吸系统疾病的常症 状．止咳祛痰药是临床医师常用的 药物。如何正确选择，合理使用， 以达到最好的治疗效果，是每一位 临床医生必须思考的问题。
–急性咳嗽<3周 –亚急性咳嗽3～8周 –慢性咳嗽≥8周。
急性咳嗽
最常见的病因 • 普通感冒
其它病因 急性支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 慢性支气管炎急 性发作 支气管哮喘
亚急性咳嗽
• 最常见原因: • 感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽） • 细菌性鼻窦炎 • 支气管哮喘等
慢性咳嗽
• 慢性咳嗽原因较多，可分为二类： –初查X线胸片有明确病变者，如肺 炎、肺结核、支气管肺癌等
• 早晨咳痰的病人多见于慢性支气管 炎或支扩病人；
• 支气管哮喘和心衰引起的痉挛性咳 嗽经常发生在清晨或夜间体位变动 时；
• 因深呼吸激发的咳嗽，可能发生在 肺纤维化或哮喘病人之中。
• （2） 咳嗽的音色
• 咳嗽伴声音嘶哑，多见于声带炎、 喉炎、喉结核、喉癌、喉返神经麻 痹等；
• 伴有金属音调，多见于纵隔肿瘤、 主动脉瘤、支气管瘤；
合理使用 止咳祛痰药治疗的临床思维
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提要
• 止咳祛痰药治疗的临床思维：包括： (1)病情：病因和咳嗽、咳痰的特点。 (2)药物：作用机理、药动学/药效学、 疗效、ADR和药物相互作用等。(3)病 人：生理和病理情况等。
• 药物治疗临床思维的要点：
• (1)药物的选择；(2)剂量、给药途径及 疗程；(3)观察疗效和不良反应；(4)治 疗无效的原因。
作业者或机动车驾驶员，应避免使 用有嗜睡不良反应的药物。
• 2.伴发症
• 咳嗽咳痰病人除前述的病因外可能 还伴有其他疾病，这与药物治疗方 案的关系十分密切。如
• 咳痰：当咽喉、气管、支气管和肺 因各种因素如生物、物理、化学、 过敏使黏膜或肺泡充血、水肿，毛 细血管通透性增高和腺体杯状细胞 分泌增加漏出物、渗出物及黏液浆 液、吸入的尘埃及组织坏死产物一 起混合成痰 因此，在治疗多种咳 嗽时常以祛痰为主。
• 咳嗽通常按时间分为3类：
–急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳 嗽
• 按其作用部位分为中枢性止咳药、 末梢性止咳药和兼性止咳药。
• 中枢镇咳药，是通过直接抑制延脑 咳嗽中枢发挥镇咳作用，此类药物 又可分为成瘾性(麻醉性)和非成瘾 性两类。如可待因、右美沙芬等。
• 末梢性（外周）镇咳药，是通过抑 制咳嗽反射中的感受器传入神经或
传出神经如感受器、传入神经、传出
神经或效应器而发挥镇咳作用。如
• (2)刺激性祛痰药：是一些挥发性 物质，如吸入桉叶油、安息香酊等， 其蒸气刺激呼吸道黏膜，增加腺体 分泌，使痰液变稀，易于咳出，主 要用于痰液黏稠的病人。
• (3)黏液溶解剂：如乙酰半胱氨酸 可分解痰液的黏性成分，使痰液稀 化，黏滞性降低而易于咳出。
• (4)黏液调节剂：主要作用于气管、 支气管上皮的腺体细胞，促使其分 泌黏性低的分泌物，使呼吸道分泌 物的流变性恢复正常，痰液由黏变 稀，易于咳出，如溴己新(必嗽平)、 羧甲司坦(强利痰灵片)、盐酸氨溴 索(沐舒坦)以及桃金娘油(稀化黏 素)。
• (2)咳嗽发生时间的长短节律。痰 咳患者的咳痰情况，痰的颜色，性 状，量，有何特殊气味，痰中是否 带血，痰液是否分层，了解咳痰与 体位的关系等都能为临床提供诊断 依据。
• (3)患者的用药情况。长期服用广 谱抗生素，能为二重感染的诊断提 供依据。服用肾上腺素拮抗剂，能 引起气道高反应疾病而发生咳嗽。 血管紧张素转化酶抑制剂如卡托普 利能引起咳嗽，这些情况的了解能 为疾病的诊断提供帮助。
甘草流浸膏、那可丁等。
• 兼性止咳药具有中枢镇咳和末 梢性（外周）镇咳的药品。如
苯丙哌林、喷托维林等。
• 近年来发现以咳嗽症状为主的 支气管哮喘应用支气管扩张药 亦收到镇咳的效果。
• 祛痰药：也称黏痰促动药，能使痰 液变稀，易于咳出，根据作用机制 可分为5类：
• (1)恶心祛痰药：如氯化铵、碘化钾、 愈创甘油醚、桔梗、远志等口服后刺 激胃黏膜，引起轻微的恶心，反射性 地促进呼吸道腺体分泌稀薄液体，使 痰液稀释，易于咳出。
• 2.引起咳嗽的原因
• 临床上常见的引起咳嗽原因有以下 几种，必须认真鉴别诊断：
• (1)呼吸系统疾病：如感冒、咽喉 炎、急性支气管炎、慢性支气管炎、 肺气肿、支气管扩张症、支气管哮 喘、肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌、 肺间质纤维化、矽肺等。
• (2)心血管疾病：如肺瘀血、肺水 肿、肺栓塞、心包炎等。
• 连续剧烈咳嗽伴有高调吸气回声 (鸡呜样咳嗽)常见于百日咳和气管 受压等；
• 咳嗽伴有局限性哮呜，多见于肺癌。
• 伴有咯血，有肺癌、肺结核、支扩 的可能。
• （3 ）痰的性状和量
• 急性呼吸道炎症时痰量较少，咳出 物澄清，呈黏液样；
• 支扩、肺脓肿、支气管炎时，痰量 较多有时静置后出现分层现象；
• 止咳祛痰药治疗的临床思维包括思 维基础和思维要点两部分。
有关咳嗽的传统认识
• 咳嗽=呼吸道疾病（支气管炎） • 疗效差：多种抗生素治疗无效 • 费用高：无效的治疗，无益于病
人 • 作为一个临床难题长期困惑着呼
吸科医师
有关咳嗽的新的认识
• 涉及不同解剖部位 ：鼻、气管、肺、胃、 食道
• 分属不同专科： 呼吸、感染、变态反应科、 消化、心脏、耳鼻喉科
–胸片无明显异常，以咳嗽为主要 或惟一症状者，即通常所说的不 明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）
不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）的定义
• 咳嗽症状持续8周以上 • 咳嗽是现有的主要症状 • 无咯血 • 有痰或无痰 • 胸部放射影象正常 • 无反复呼吸道感染疾病史
慢性咳嗽的常见原因
• 咳嗽变异型哮喘（CVA） • 鼻后滴流综合征（PNDs） • 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） • 胃食管反流性咳嗽（GERC） • 这些原因占了呼吸内科内科门诊
• (3)胸膜疾病：如气胸、胸水、胸 膜间皮瘤、胸部外伤等。
• (4)其他：如胃食管反流症、后鼻 孔子滴流综合征、血管紧张素转化 酶抑制剂所致咳嗽等。
• 3 咳嗽、咳痰的性质
• 了解咳嗽、咳痰的性质对于合理使 用止咳祛痰药十分必要。要了解是 干咳还是有痰的咳嗽，痰是否容易 咳出。
• 需要观察：
• (1)痰液的性状：如黏液性痰、黏 液脓性痰、脓性痰、浆液性痰或泡 沫状痰、血性痰；
• 咳嗽是一种保护性反射。当呼吸道 或其他有关器官感受到刺激(如炎 症、异物)时，冲动传至延髓咳嗽
中枢，再经传出神经指挥效应器 (吸气肌、咽肌等)，引起咳嗽，以
排出呼吸道分泌物或异物，保持呼 吸道的清洁和通畅。
• 无痰的剧烈干咳或有痰而过于频繁 的咳嗽便成为一种症状，引起病人 不适和痛苦，并且影响学习、生活、 工作和睡眠，应当使用止咳祛痰药， 以减轻咳嗽或使咳痰顺畅。
• （一）治疗原则
• 咳嗽的治疗分为病因性和非病因性 治疗。病因性治疗主要采用针对引 起咳嗽的病因或发病机制进行治疗； 非病因性治疗，即对症治疗，使用 止咳祛痰药等方法对病人的症状进 行治疗。
• 治疗过程中需了解掌握下列情况：
• 在使用止咳祛痰药之前，必须全面 掌握病情、药物和病人的有关情况， 才能制定合理的方案。
慢性咳嗽比例的70%～95%
慢性咳嗽其它病因
• 其它病因较少见，但涉及面广 –慢性支气管炎 –支气管扩张 –支气管内膜结核 –变应性咳嗽（AC） –心理性咳嗽等
• 2.临床表现及意义
• （1）咳嗽的时间和节律
• 长期慢性咳嗽多见于慢性呼吸系统 疾病；
• 突然发作性咳嗽，常见于吸入刺激 性气体所致；
• 掌握止咳祛痰药的成分、作用、副 作用、成瘾性、药物的相互作用、 注意事项等，为合理使用止咳祛痰 药提供依据。
• 止咳祛痰药的剂型：片剂、胶囊剂、 合剂、冲剂、溶液剂、糖浆剂等， 不同的剂型，药效学不同，药代动 力学不同，服用方法不同，适用范 围不同。
• 药动学
• 不同药物、相同药物的不同剂型或 不同给药途径其药动学不同，即吸 收、分布、代谢和排泄不同。必须 掌握药物的半衰期、药一时曲线下 面积、血药峰浓度和谷浓度等药动 学参数，以指导临床用药。从药效 学上看，要了解药物的起效时间、 达峰时间和作用维持时间。
• 病情
• 病情是指疾病的病因、发病机制、 病理解剖、病理生理、诊断及分期 分度、并发症等，在使用止咳祛痰 药物时，尤其要重视引起咳嗽的病 因和咳嗽、咳痰的性质。
• 1.患者的情况了解。 • 不同的咳嗽患者选择的药物是不同
的，通过对病史的仔细询问可以为 多数的患者诊断提供可靠依据。 • (1)患者的一般情况。吸烟史，工 作与生活环境，了解患者的职业接 触史，患者的年龄、生理特征、过 敏史、以及其他既往史。
• 不良反应
• 如可待因可抑制咳嗽，不利痰液引 流，且长期服用易耐受和成瘾。而 右美沙芬作用与可待因相似或稍强， 治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用， 也无成瘾性，故多种非处方性镇咳 药含有本品。中枢性镇咳药大多有 胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、 食欲不振、便秘等。
• 药物相互作用
• 药物相互作用指止咳祛痰药与其他 药物联用的相互作用，当然也包括 多种止咳祛痰药联合应用时产生的 相互作用，可使疗效协同、相加或 拮抗，也可使不良反应增强或减轻。 如
• 止咳祛痰药治疗的临床思维的基础 是了解患者咳嗽的基本情况(了解 病情)，了解患者的情况(了解病人)， 了解止咳祛痰药(了解药物)：而止 咳祛痰药物治疗的思维包括：药物
的选择、剂量、用法、适应证、禁 忌症，疗效的观察和不良反应等。
合理使用 止咳祛痰药治疗的临床思维基础
• （一） 咳嗽与咳痰
• 1.定义及发病机制