企事业单位事故调查报告表
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事故危险性分类： □ 低 □ 中 □ 高 □ 严重 □ 灾难性
行政：企划：日期：年 月日
E部分:核准意见
F部分:签署
部门
行政
企划
核准
当事人状态
□专注 □ 聊天 □玩手机 □身体不舒服 □心事重重 □无精打采
相关人员状态
□专注 □ 聊天 □玩手机□无精打采□相互埋怨、指责
物料情况
□整齐 □ 混乱堵塞通道 □有尖锐部件 □有坚硬小部件 □有易燃性 □有腐蚀性
机器设备情况
□噪音大 □静音/低噪音 □防护设备齐全 □防护设备缺失 □部件完好 □部件缺失
事故/事件肇ห้องสมุดไป่ตู้设备/设施
□电脑平车□钉扣机□补强机□热风机□电剪□冲模机 □花样机□拷克车
□模板机 □镭射切割机 □绣花机 □超声波机器 □其他(请详述)
事故/事件发生时状态
地面情况
□ 干燥□湿滑□户外□室内 □ 平坦□ 凹凸
光线情况
□明亮 □ 自然光□尚可 □ 灯光□昏暗
温度情况
□炎热 □清凉□温暖□ 寒冷
操作方法
□简单□ 复杂□坐姿□ 站立□正常操作□ 违规操作□需要热源
□需要扭/弯腰 □需要使用化学品 □ 需要PPE
当事人参加相关培训情况
□一月内有参加培训□ 三月内有参加培训□半年内有参加培训
□ 一年内有参加培训□一年前有参加培训□ 从来没有参加培训
事件的详细描述
组长：课长：日期：年 月日
现场目击者1
源瀚制衣有限公司
事故/事件调查报告
报告编号
2020年 号
A部分:所有事故或事件均应详细填写
发生部门：部门负责人：
发生事故人员：确切地点：
事故/事件发生日期:年 月 日事故/事件发生时间:时 分
事故/事件分类
□耗时性工伤 □ 非耗时性工伤 □ 环境污染□ 危险状况 □ 发生险情 □ 财产损失/设备损坏
现场目击者2
姓名：部门：
事件描述：
姓名：部门：
事件描述：
B部分:伤者本人资料及医治详情
姓名：部门：
工号：岗位：
性别：工龄：年
出生日期：年 月 日
联系电话：
家庭地址：
伤势描述(列明具体受伤部位)：
伤者所接受的治疗：
是否需要住院 □是 □否
急救人员姓名：
C部分:部门主管意见
厂长：经理：日期：年 月日
D部分:EHS负责人意见(行政/企划)
行政：企划：日期：年 月日
E部分:核准意见
F部分:签署
部门
行政
企划
核准
当事人状态
□专注 □ 聊天 □玩手机 □身体不舒服 □心事重重 □无精打采
相关人员状态
□专注 □ 聊天 □玩手机□无精打采□相互埋怨、指责
物料情况
□整齐 □ 混乱堵塞通道 □有尖锐部件 □有坚硬小部件 □有易燃性 □有腐蚀性
机器设备情况
□噪音大 □静音/低噪音 □防护设备齐全 □防护设备缺失 □部件完好 □部件缺失
事故/事件肇ห้องสมุดไป่ตู้设备/设施
□电脑平车□钉扣机□补强机□热风机□电剪□冲模机 □花样机□拷克车
□模板机 □镭射切割机 □绣花机 □超声波机器 □其他(请详述)
事故/事件发生时状态
地面情况
□ 干燥□湿滑□户外□室内 □ 平坦□ 凹凸
光线情况
□明亮 □ 自然光□尚可 □ 灯光□昏暗
温度情况
□炎热 □清凉□温暖□ 寒冷
操作方法
□简单□ 复杂□坐姿□ 站立□正常操作□ 违规操作□需要热源
□需要扭/弯腰 □需要使用化学品 □ 需要PPE
当事人参加相关培训情况
□一月内有参加培训□ 三月内有参加培训□半年内有参加培训
□ 一年内有参加培训□一年前有参加培训□ 从来没有参加培训
事件的详细描述
组长：课长：日期：年 月日
现场目击者1
源瀚制衣有限公司
事故/事件调查报告
报告编号
2020年 号
A部分:所有事故或事件均应详细填写
发生部门：部门负责人：
发生事故人员：确切地点：
事故/事件发生日期:年 月 日事故/事件发生时间:时 分
事故/事件分类
□耗时性工伤 □ 非耗时性工伤 □ 环境污染□ 危险状况 □ 发生险情 □ 财产损失/设备损坏
现场目击者2
姓名：部门：
事件描述：
姓名：部门：
事件描述：
B部分:伤者本人资料及医治详情
姓名：部门：
工号：岗位：
性别：工龄：年
出生日期：年 月 日
联系电话：
家庭地址：
伤势描述(列明具体受伤部位)：
伤者所接受的治疗：
是否需要住院 □是 □否
急救人员姓名：
C部分:部门主管意见
厂长：经理：日期：年 月日
D部分:EHS负责人意见(行政/企划)