ESC 急性心衰指南 中文版

急性心衰诊断和治疗指南实施概要

欧洲心脏病协会急性心衰特别委员会

由加强治疗医学欧洲协会担保

序言

制定指南的目的是在一个特定的领域展现相关的证据，从而帮助临床医生衡量一种特殊的诊断和治疗过程的益处和危险性。这些指南应该对日常临床诊断有所帮助。

这些年欧洲心脏病协会（ESC）、其它不同组织及其它相关团体已经制定了大量的指南和专家共识文件。这种共分制定将威胁到指南的权威性和有效性，只有经未受质疑的制定程序制定出的指南才能保证它的权威性和有效性。这是ESC及其它组织系统地制定指南的一个原因。

尽管已经制定出版高质量指南的标准，但近期对1985至1998年同等评论杂志出版的指南的研究发现，方法学标准并未应用到大多数的案例中。因此重要的是，指南应该用易理解的形式表达。其次，亦应很好地制定指南的推行计划。已尝试确定指南是否促进临床实践及医疗资源的利用。

欧洲心脏病协会应用指南委员会（CPG）指导和协调由特殊委员会、专家讨论小组制定的新指南和专家共识文件的准备工作。此写作小组所选择的专家被告知提供所有存在或可能有争议的论著。此种开诚布公的形式存在于欧洲心脏协会及ESC总部的文件中。委员会已有责任为这些指南和文件进行担保。

特别委员会已将建议的程序和/或治疗的作用或功效及证据的级别进行分类，如下表：

建议的分类：

第Ⅰ类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的；

第Ⅱ类：对于治疗的作用和/或功效有冲突的循证医学证据和/或分歧；

Ⅱa类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效；

Ⅱb类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效；

第Ⅲ类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的。

*ESC不推荐使用第Ⅲ类

证据的分级：

A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据

B级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得出的数据

C级：专家得出的一致意见和/或小型研究、回归性研究和注册得出的结论；

1.简介

指南的目的是描述成人急性心力衰竭（AHF）的诊断和治疗的合理性。改指南献给所有深切关心急性心力衰竭患者的人们。

欧洲心脏病协会应用指南委员会（CPG）提名特别委员会制定急性心衰指南。特别委员会包括欧洲心脏病协会心衰协会的代表及重症监护治疗欧洲协会（ESICM）的成员。特别委员会的建议由一个审查委员会中审阅并经CPG和ESICM改进。结合慢性心衰的诊断和治疗指南，这些指南包括了心衰的诊断和治疗的建议。

此建议亦作为文件的未删节版、指南的简化版。在应用过程中将准备升级版本。

2.流行病学、病因学和临床背景

在许多国家由于人口老化以及急性心肌梗死（AMI）存活率的提高，使得当前慢性心力衰竭（CHF）病人的数量快速增长，同时伴发因失代偿性心力衰竭的住院患者数增加。在美国医疗保险人群中，心力衰竭位于住院原因首位。在欧洲，苏格兰数据显示因既往诊断心力衰竭或诊断原发和继发心力衰竭的住院患者增加。一项医院注册研究结果表明，4.7%住院女性和 5.1%男性由于心力衰竭住院并和年龄高度相关。虽然一些患者是因首次AHF 入院，但大多数是因CHF失代偿住院。心力衰竭在所有危险度分级患者的原始发病率波动在2.3-3.7/千人/年度。

在 60-70%的急性心衰病人特别是老年人患有冠心病。年轻的被调查者中，急性心衰多是由于扩张型心肌病、心律失常、先天性心脏病、瓣膜性心脏病或心肌炎引起。急性心衰的病因及并发症参见表1。

表1 引起和加速急性心衰的因素

(1) 先前存在的慢性心力衰竭失代偿（如心肌病）

(2) 急性冠脉综合征

(a) 心肌梗死/大范围缺血的不稳定型心绞痛和缺血性心功能不全

(b) 急性心肌梗死机械合并症

(c) 右室梗塞

(3) 高血压危象

(4) 急性心律失常（室速、室颤、房扑或房颤，其它室上性心动过速）

(5) 瓣膜返流/心内膜炎/腱索断裂，原有的瓣膜返流加重

(6) 重度主动脉瓣狭窄

(7) 重症急性心肌炎

(8) 心包填赛

(9) 主动脉夹层

(10) 产后心肌病

(11) 非心血管因素

(a) 对治疗缺少依从性

(b) 容量负荷过重

(c) 感染，特别是肺炎或败血症

(d) 严重的脑部创伤

(e) 大手术后

(f) 肾功能减退

(g) 哮喘

(h) 药物滥用

(i) 酒精滥用

(j) 嗜铬细胞瘤

(13) 高心输出量综合征

(a) 败血症

(b) 甲状腺危象

(c) 贫血

(d) 分流综合征（shunt sydromes）

大量的治疗周期长的AHF和CHF失代偿的住院患者加重了医疗保健系统的经济负担。美国每年度花费200亿美元治疗心衰，10%健康保健资金用于心血管疾病。约75%治疗心衰的花费，用于住院病人的治疗。在心脏疾病中，进展性心衰及急性失代偿心衰已成为花费最多的综合征。

AHF或CHF通常合并心血管疾病或其他综末靶器官疾病，尤其是代谢性疾病。欧洲心力衰竭研究数据表明心衰住院患者在超声亚组中29%病人有二尖瓣返流，7%有主动脉返流，7%有主动脉狭窄，3%有二尖瓣狭窄。进一步数据显示44%的患者有阵发性房颤病史。因危及生命的心律失常的住院患者占8%。心力衰竭综合征合并高血压和左室肥厚（LVH）占53%，糖尿病占27%，合并肾脏问题占17%，合并呼吸疾病占32%。心功能不全在急性心肌梗塞中发病率上升到30-35%，在不稳定型心绞痛患者中占9%。

急性心衰病人预后相当不好。在规模最大的失代偿性心力衰竭住院患者的随机试验中，60天死亡率为9.6%，60天死亡和再住院联合发生率是35.2%。急性心肌梗死（AMI）合并严重的心力衰竭的病人死亡率相当高，12个月死亡率达到30%。同样地，已有报道急性肺水肿院内死亡率达12%，1年死亡率达40%。高死亡率的预测因子是高肺毛细血管楔压(PCWP≥16mmHg)，低钠血症，左室增大以及低峰值的氧耗。

急性心衰住院病人中约有45%在12个月内需再次住院（约有15%要住院两次以上）。死亡的危险程度或在60天内再次住院的危险程度从30%到60%不等，取决于人口研究。

3. 急性心衰的定义、诊断步骤、仪器检查及监测

3.0急性心衰的定义及临床分类

3.1定义

急性心力衰竭是指继发于心功能异常的急性发作的症状和体征。其发作时可伴有或不伴有先前的心脏疾病。心功能不全包括收缩功能不全和舒张功能不全，心脏节律异常，或前、后负荷不匹配。急性心衰通常危及生命并需要紧急治疗。

急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代偿。