慢乙肝抗病毒治疗方案与药物作用

慢性乙肝的治疗方法
抗病毒
免疫调节
抗炎保肝
抗纤维化
对症治疗
……
抗病毒治疗是关键， 只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗
中国慢性乙肝防治指南2005；Anna Lok et al Hepatol 2007；2： 507-539
长期抑制病毒复制仍然是乙肝治疗的重要目标
2005年中国慢乙肝防治指南1
长期抗病毒治疗的益处一
延缓疾病进展
有疾病进展的百分数(%) 21%
安慰剂
P=0.001 9%
拉米夫定
疾病进展的时间 (月)
安慰剂 (n=215) 拉米夫定 (n=436)
ITT 人群 p=0.001
Liaw et al, NEJM 2004
长期抗病毒治疗的益处二
诊断百分数(%)
降低肝癌发生率
安慰剂
慢乙肝抗病毒治疗方案和药物作用
全球乙肝流行状况
约20 亿人具有HBV感染的证据
6%~20% 将死于肝硬化和肝癌 每年约100万人死于HBV感染相关的肝 衰竭、肝硬化和肝癌
世界人口60亿
3.5 亿慢性HBV感染者
WHO and CDC fact sheets, available at and Fattovich G et al. Hepatology 1995; Liaw YF et al. Liver 1989;Ikeda K et al. J Hepatol 1998.
慢性乙肝的治疗目标是最大限度的长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延 缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长 存活时间
2007年AASLD指南2
乙肝治疗的目标是防止肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌的发生…. 实践中，达到这些目标需持续抑制乙型肝炎续病毒复制
IU/ml
阴性 阳性＞6月
1. Lok ASF & McMahon BJ. AASLD Practice Guideline 2007 Hepatology 2007;45:507–539. 2. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1315-1341. 3. EASL Guideline. J Hepatol 2009;50:227–242.
微增高
＞20 000 IU/ml
HBeAg
HBsAg
阳性，
阳性＞6月
抗HBe阴性
免疫清除期
常持续或 活动炎症性，坏死性炎症计 高水平，
(HBeAg阳性CHB) 间歇增高 分≥4
＞20 000 IU/ml
阳性，
阳性＞6月
抗HBe阴性
非活动性携带状态
持续正常
非活动性，肝有不同程度纤 血清内水平很低或测不 维化，通常轻度(坏死炎症 出（<2 000 IU/ml） 计分＜4 )
乙肝病毒与肝硬化/肝癌相关性
台湾队列研究：3851例HBsAg阳性者经13年随访
与肝硬化的相关性
与肝癌的相关性
乙肝病毒水平越高，肝硬化和肝癌的发生率越高
Chen CJ. J Hepatol 2005,42:16(A35)
乙肝病毒为何难以清除？
HBV cccDNA在细胞核内，目前的药物难以清除 HBV基因变异 HBV DNA与肝细胞发生基因整合 HBV的泛嗜性 宿主免疫耐受或免疫功能低下 尚无理想的抗病毒药物
2009年EASL指南3
慢乙肝的治疗目标是预防肝病进展到肝硬化、失代偿肝硬化、终末期肝病、HCC和死亡，从
而改
善生活质量，延长生存期。若能够持久抑制HBV复制，则可以实现该治疗目标,改善CHB组
织学病变有助于减小发生肝硬化和肝癌的风险…….
2009年AASLD指南2
乙肝治疗的目标是防止肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌的发生….
实践中，达到这些目标需乙型肝炎病毒复制的持续抑制
1. 慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology , Dec 2005 , 10 ( 4)：348～3 2. Lok A. Gastroenterolog 2007;132:1586-15
3. EASL Clinical Practice Guideline : Management of CHB, J Hepatol 50 (2009),doi:10.1016/j.jhep.2008.10.0
各指南对于抗病毒治疗适应症对照
HBeAg(+) CHB患者
HBeAg(-) CHB患者
2005 中国指南
HBV DNA ≥105cp/mL
慢性HBV感染的自然病程
HBeAg HBV DNA
anti-HBe
ALT 免疫耐受
免疫清除
非活动性携带状态 再活动
Lok ASF. N Engl J Med 2002; 346(22):1682
慢性HBV感染自然病程的时相特征
时相名称
免疫耐受期
特征
ALT
肝组织学
HBV DNA
正常或轻 轻微变化，无或轻微纤维化 高水平，
阴性， 抗HBe阳性
阳性＞6月
消解期 (Resolution)
正常
非活动性，很少纤维化
血清内测不出（肝组织 阴性，
可能有低水平）
抗HBe阳性
再激活期（HBeAg 阴性CHB）
增高,常为 波动性

活动性，肝有不同程度纤维 中度水平，常为波动性， 阴性，
化（坏死炎症计分≥4)
血清HBV DNA＞2 000 抗HBe阳性
10%
诊断时的时间 (月)
安慰剂 (n=215) 拉米夫定 (n=436)
拉米夫定
5% Liaw et al, NEJM 2004
选择什么患者进行治疗？
(一)如何选择治疗对象？
HBeAg HBV DNA
ALT 免疫耐受
anti-HBe
抗病毒治疗 最佳时期
免疫清除
非活动性携带状态 再活动
Lok ASF. N Engl J Med 2002; 346(22):1682
HBV感染的可能转归
病毒复制是慢性乙肝病情进展的主要因素
急性乙肝感染
95% 围产期/婴幼儿期感染 5%-10%成年期感染
慢性 HBV 感染
10％-30%
5年內6%-15%
慢性肝炎
5年內12%-20%
肝硬化
5年內20%-23%
肝细胞癌
失代偿性肝硬化
Fattovich G et al. Hepatology 1995; Liaw YF et al. Liver 1989; Ikeda K et al. J Hepatol 1998.