2014-6--糖尿病肾病的血糖控制
糖尿病肾病的鉴别诊断
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3.降脂药物的选择: 他汀类药物可减少糖尿病血管疾病的发生率和肾功能减退，
建议所有糖尿病患者均应首选口服他汀类药物，以TG升 高为主时可首选贝特类降脂药； 他汀类和贝特类联用: 混合性高脂血症经单用他汀类或贝特 类未达标者，可考虑两药联合治疗； 必要时谨慎联合，但剂量应小；两药分开时间服用；他汀类 和贝特类联用时，首选非诺贝特。 他汀类和依折麦布联用: 单用他汀类调脂药治疗后LDL-C仍 未达标者，可考虑他汀类和依折麦布联用。
两者重叠
结节型
肾小管萎缩 : TBM增厚
肾间质: 水肿，纤维化，细胞浸润
肾血管: 内膜、弹力层增厚，玻璃样物质沉积，肾微 血管硬化
5
2010年，肾脏病理学会研究委员会DKD病理分级标准: （1型和2型糖尿病患者中均适用） 肾小球损伤分为4级: Ⅰ级: GBM增厚； Ⅱa 级: 轻度系膜增生； Ⅱb级: 重度系膜增生；
疗; 研究的结果包括UTP, UAER, GFR, ESRD, 血肌酐, 高钾血症, 低
血压, AKI; 对轻症DN和重症DN、高剂量联合和低剂量联合进行亚组分析。
39
按照以下分类进行亚组分析: 轻症DG:
eGFR ≥ 60 ml/min/1.73m2和/或大量蛋白尿（尿白蛋白/肌 酐≤ 1000 mg/g或尿蛋白排泄率≤ 1.5μg/ml）； 重症DG:
缬沙坦80 mg 坎地沙坦4–8 mg
替莫普利2 mg
氯沙坦50 mg
卡托普利100mg
培哚普利 8 mg
厄贝沙坦 300 mg
+ 赖诺普利40 mg
依那普利 40 mg
坎地沙坦16 mg
文献综述-糖尿病肾病的诊治进展
糖尿病肾病的诊治进展糖尿病肾病的筛查与诊断依据传统的Mogensen分期，糖尿病肾病被分为5期。
然而，国外大量研究提示，有部分糖尿病患者尿白蛋白水平正常，但肾功能已出现下降。
李红教授团队的研究也发现，近20%正常白蛋白尿的糖尿病患者eGFR降至60 ml/min以下。
2007年，美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南（NKF/KDOQI），建议用DKD（diabetic kidney disease）取代DN（diabetic nephropathy）；2014年，美国糖尿病协会（ADA）与NKF达成共识：DKD是指由糖尿病引起的CKD，主要包括GFR低于60 ml/min/1.73 m2 或尿白蛋白与肌酐比值（ACR）高于30 mg/g持续＞3个月。
《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识（征求意见稿）》对DKD的诊断具备以下标准之一即成立：①能够肯定高血糖与CKD的因果关系或高血糖为CKD的起始病因或排除了非DKD；②有病理学诊断的支持。
关于糖尿病肾病的筛查，2014年《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识（征求意见稿）》建议，首次筛查始于1型糖尿病诊断后5年和2型糖尿病诊断确立后，此后应每年筛查糖尿病肾病。
筛查指标包括：尿白蛋白排泄率（ACR/AER）、血清肌酐水平及估算肾小球滤过率（eGFR），如有CKD需进行分期。
推荐采集任意时点尿标本（清晨首次尿标本最佳）测定ACR，如有异常，应在3个月内至少进行2~3次ACR/AER检测，需有2次以上异常、并排除感染等其他因素，方可考虑诊断白蛋白尿。
此外，糖尿病伴肾脏损害，同时合并下列≥1项者需进行肾活检：①糖尿病病程＜10年而有显著肾脏病变；②大量白蛋白尿无糖尿病视网膜病变；③蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征；④无法解释的肾功能迅速恶化；⑤有持续性镜下血尿。
糖尿病肾病的治疗策略糖尿病肾病的治疗策略主要包括：控制蛋白质摄入、控制血糖、控制血压、纠正血脂异常、正确使用利尿剂以及戒烟、限制食盐摄入和适当运动等。
糖尿病肾病临床指南
糖尿病肾病【概述】糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用DN（diabetic nephropathy）表示，2007 年美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南，简称NKF/KDOQI。
该指南建议用DKD（diabetic kidney disease）取代DN。
2014 年美国糖尿病协会（ADA）与NKF 达成共识，认为DKD 是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于60 ml/min/1.73 m 2或尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30 mg/mmol 持续超过3 个月。
糖尿病性肾小球肾病（diabetic glomerulopathy）专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。
I 型和II 型糖尿病均可发生糖尿病肾病，且均与糖尿病的病程有关。
糖尿病肾病的预后比较差，常较快进展为肾功能不全、尿毒症。
合并肾病综合征和高血压的糖尿病肾病患者预后更差。
【临床表现】糖尿病肾病是一个慢性过程，早期临床表现不明显，病情发展到一定阶段以后，可出现下列临床表现：1、蛋白尿：是最重要的临床表现。
早期可以是间歇性的、微量的白蛋白尿，后期常常是持续性的、大量的蛋白尿。
2、高血压：高血压发生率很高，高血压与肾功能的恶化有关。
3、水肿：在临床糖尿病肾病期，患者可出现不同程度的水肿，尤其是肾病综合征和心功能不全的患者，可出现全身高度水肿，甚至胸水、腹水，同时合并尿量减少。
4、肾病综合征：部分患者可发展为肾病综合征。
合并肾病综合征的患者常在短期内发生肾功能不全。
5、肾功能异常：糖尿病肾病的肾功能不全与非糖尿病肾病肾功能不全比较，具有以下特点：①蛋白尿相对较多；②肾小球滤过率相对不很低；③肾体积缩小不明显；④贫血出现较早；⑤心血管并发症较多、较重；⑥血压控制较难。
6、糖尿病的其他并发症（1）视网膜病变：95%的糖尿病肾病患者合并有糖尿病视网膜病变（2）大血管病变：常合并心脑血管疾病和缺血性下肢血管疾病，表现为心绞痛、心肌梗死、脑梗死、足背动脉搏动减弱或消失。
2型糖尿病CKD患者口服降糖药的选择
GLP-1受体激动剂——利拉鲁肽
› 没有特定的器官被确定为主要的消除途径 › 对胰岛素和胰高血糖分泌的调节均呈葡萄糖浓度依赖性 › 2-3期，无需调整剂量 › 4-5期，证据有限，禁用。
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what we should know about newer therapies .Clin Pharmacol.2016 jun 23;8;61-81
GLP-1受体激动剂——艾塞那肽
› 艾塞那肽经肾小球滤过 › 2期不需要调整剂量 › 如果患者的GRF在30-50ml / min范围内，则需要进行剂量调
整 › 4-5期，禁用。
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what we should know about newer therapies .Clin Pharmacol.2016 jun 23;8;61-81
DPP-4抑制剂类
› 沙格列汀
– 通过肾和肝排泄 – 中或重度肾功能不全的患者应将剂量调整为 2.5 mg，qd – 在重度肾功能不全的患者中用药经验非常有限,使用应谨慎 – 本品不推荐用于需要进行血液透析的终末期肾病患者
› 利格列汀——经肝代谢，全期无需调整剂量。
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what we should know about newer therapies .Clin Pharmacol.2016 jun 23;8;61-81
› 糖尿病肾病患者的糖化血红蛋白控制不能太极端，如 HbA1c<6.5%或者and >11%，都会增加死亡风险的【2】
› 中外共识意见均认为透析患者的控制目标HbA1c7.0%~9.0%。
Updates on the Management of Diabetes in Dialysis Patients. Semin Dial. 2014 .March ; 27(2): 135–145
最新糖尿病肾病防治专家共识(2014版)
糖尿病肾病防治专家共识（2014版）中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组应避免高蛋白饮食,严糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病（ESRD)的首要原因。
早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。
为规范糖尿病肾病的诊断和治疗，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组组织国内的内分泌和肾内科领域专家共同制定了共识。
一、糖尿病肾病的定义与诊断糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用DN表示,2007年美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾脏病生存质量指导指南，简称NKF/KDOQI。
该指南建议用DKD取代DN.2014年美国糖尿病协会(ADA）与NKF达成共识，认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR)低于60 ml·min—1·1.73 m2或尿白蛋白/肌酐比值（ACR)高于30 mg/g持续超过3个月。
糖尿病性肾小球肾病专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变.糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断。
肾脏病理被认为是诊断金标准。
糖尿病主要引起肾小球病变,表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和K-W结节等,是病理诊断的主要依据.糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变，如肾间质纤维化、肾小管萎缩、出球动脉透明变性或肾微血管硬化等，这些改变亦可由其他病因引起，在诊断时仅作为辅助指标。
目前糖尿病肾病临床诊断的依据有尿白蛋白和糖尿病视网膜病变。
糖尿病肾病早期可表现为尿白蛋白阴性，症状不明显，易被忽略，但目前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病肾病早期检测指标。
（一）糖尿病肾病临床诊断依据1。
尿白蛋白:微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据.其评价指标为尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或ACR。
个体间UAE的差异系数接近40％，与之相比ACR更加稳定且检测方法方便，只需要检测单次随机晨尿即可，故推荐使用ACR.尿白蛋白排泄异常的定义见表1,因尿白蛋白排泄受影响因素较多，需在3-6个月内复查，3次结果中至少2次超过临界值，并且排除影响因素如24h内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、怀孕、明显高血压、尿路感染,可做出诊断.然而,尿白蛋白对诊断2型糖尿病肾病的特异性不足，对预测病情的转归也存在局限性。
糖尿病肾病透析患者如何控制血糖水平
糖尿病肾病透析患者如何控制血糖水平近年来，随着社会的不断发展，人们的生活水平也在不断提升，促使糖尿病肾病的发病率也在蹭蹭地往上增长。
根据最新的国际糖尿病联盟的调查，在20岁至80岁这个阶段的成年人中，患有糖尿病的患者大概就有4亿人，其患病率高达9%。
如果不加以控制，估计到2035年时，全世界的人口中大概会有6亿人患上糖尿病。
其中，我国的糖尿病患者在世界中是属于患者最多的国家。
1.糖尿病是什么？糖尿病是一种因为人体内的胰岛素不能完全发挥作用的代谢性疾病，主要表现为血糖浓度上升及糖尿。
感染、肥胖、环境等因素都会诱发糖尿病的产生。
2.何为糖尿病肾病？糖尿病肾病是由糖尿病产生的肾脏疾病，在糖尿病中属于比较常见的一种慢性并发症。
糖尿病肾病划分为5个阶段，一般去医院就医时多为3期、4期的病人。
第一期到第三期的患者，不会感觉到任何不适感，在对尿液进行检查时，会发现有些许的白蛋白，可以正常的生活、工作。
当处于第四阶段时，尿中会时常出现蛋白，表示患者的肾脏功能已经受到了损伤，精力与体力没有以前那么好了。
当到第五期时，患者伴随着高血压、全身水肿，需要依靠人工透析来延续生命。
此时需要注意，当在进行尿检时，如果尿中出现微量的白蛋白，一定要引起重视，根据医生的建议接受相应的治疗，好好的进行控制是可以改善病情的。
引起病因的因素有很多种，在一定的遗传和潜在危险的共同发力下，都会引起蛋白尿、水肿、高血压等情况的发生，严重时会促使肾衰竭，出现生命危险。
对于此类型的患者来说，目前还没有特定的方法进行完全治愈，只能通过预防的方式，延缓它的进程。
3.对血糖的认识（1）血糖水平血糖水平是指人体的血液中葡萄糖的浓度含量。
避免肾脏病严重的最好的方法，就是在症状初期时对血糖进行控制，使其在合理、正常的范围内。
血糖控制在正常水平可以减少相关并发症的产生，提高患者的生活水平，促使死亡率减低。
当人体内空腹血糖大于等于7.0mml/L,餐后两小时血糖水平大于等于11.1mmol/L时为糖尿病的判定标准。
糖尿病肾病诊疗指南
糖尿病肾病诊疗１糖尿病肾病的分期２００７年２月，美国国立肾脏病基金（ＮａｔｉｏｎａｌＫｉｄｎｅｙＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ）发表的枟糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议枠（下称“指南”）指出，既往临床常用的“糖尿病肾病”（ｄｉａｂｅｔｉｃｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＤＮ）这一专业术语应被“糖尿病肾脏疾病”（ｄｉａｂｅｔｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ＤＫＤ）所替代。
ＤＫＤ是指临床考虑由糖尿病引起的肾脏病变，如经肾穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变（ｄｉａｂｅｔｉｃｇｌｏｍｅｒｕｌｏｐａ-ｔｈｙ），但是在内分泌界的指南中并没有对ＤＫＤ这个名词特别重视，中文名称就更不用说了。
目前糖尿病肾病的分期参照１型糖尿病肾损害改变进行分期。
１型糖尿病肾损害的病理改变首先表现为肾小球高滤过，肾脏体积增大；然后肾小球基底膜轻度增厚及系膜基质轻度增宽；再者肾小球基底膜增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；随着肾小球病变加重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；最后出现肾衰竭。
一系列的病理改变对应出现的临床指标分别是正常蛋白尿，持续出现的尿微量蛋白（３０～３００μｇ／ｄ），继而持续大量蛋白尿（＞３００μｄ／ｄ或尿蛋白＞０畅５ｇ），最后血肌酐升高，估算的肾小球滤过率（ｅＧＦＲ）降低，尿毒症相关的临床表现。
２００２年美国肾脏病基金会（ＮＫＦ）组织撰写的肾脏病／透析临床实践指南（ＫＤＯＱＩ）中正式提出了慢性肾脏病（ＣＫＤ）的定义及分期。
经过多次修改和确认，ＣＫＤ取代了慢性肾衰竭（ＣＲＦ）、慢性肾损伤（ＣＲＩ）等名称，成为对各种原因所致慢性肾脏疾病（病程＞３个月）的统称。
指南推荐糖尿病肾损害的程度和分级参照ＣＫＤ分级（表１），根据患者的ＣＫＤ分期制订定期监测的项目和治疗的计划。
表１临床常用的慢性肾功能不全分期及建议我国慢性肾功能不全分期ＧＦＲ（ｍｌ／ｍｉｎ）分期描述ＫＤＯＱＩ分期ＧＦＲ［ｍｌ／（ｍｉｎ·１r ．７３ｍ２）］分期描述临床建议≥９０S 正常治疗合并症；延缓疾病进展；减少心血管疾患危险因素５０～８０代偿期６０～８９肾功能轻度下降估计疾病是否会进展和进展速度２５～５０失代偿期３０～５９肾功能中度下降评价和治疗并发症１０～２５肾衰竭期１５～２９肾功能重度下降准备肾脏替代治疗１０尿毒症期１５肾衰竭肾脏替代治疗注：ＫＤＯＱＩ：肾脏病／透析临床实践指南ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００８- １３７２．２０１４．０２．００５作者单位：５１００８０广州，广东省人民医院（广东省医学科学院）内分泌科作者简介：裴剑浩，广东省人民医院内分泌科主任医师，一病区主任，医学博士，广东省医学会糖尿病学术委员会委员，广东省医师协会代谢内分泌分会副主任委员，南方医科大学兼职教授，曾以访问学者身份在澳大利亚墨尔本大学附属的圣文森医学研究所和悉尼大学医学院附属皇家爱尔弗雷德王子医院访问学习在糖尿病指南中，无论美国还是我国的有关糖尿病肾病指南章节中并没有将ＣＫＤ分期作为糖尿病肾病的主要临床分期，可能还是考虑到真正意义上的糖尿病肾病主要是考虑由血糖引起的肾病，其主要表现是以先出现微量蛋白尿后出现大量蛋白尿，最后出现肾功能衰竭的临床过程，这在１型糖尿病中表现非常典型，但是在２型糖尿病就相对复杂，因为患者可能合并高血压，血脂异常等对肾脏有很大影响的混杂因素，因此可能临床表现差异很大。
糖尿病肾病病例
临床糖尿病肾病的诊断
（diabetic nephropathy，DN）
糖尿病肾病 (DN）诊断依据：
– 糖尿病（DM）患者出现持续白蛋白尿 （>200μg/min 或300 mg/24h）
– 且伴有糖尿病视网膜病变 – 临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病
DN诊断金指标：肾组织活检
1、光学显微镜： 1. 弥漫性肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽 肾小球基底膜弥漫增厚 （此型表现并非DN特有） 2. 结节性肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽，并且出现Kimmelstiel- Wilson结节， 周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张；肾小球基底膜弥 漫增厚（此型为DN特异表现）
2014-09-07 尿常规：尿蛋白：2+，潜血3+，白细胞3+
初步诊断：
1、2型糖尿病 糖尿病肾病 糖尿病周围神经病变
2、尿路感染
起病年龄 起病方式 起病时体重 “三多一少”症状 急性并发症
慢性并发症 肾病 心血管病 脑血管病 胰岛素及C肽释放试验 胰岛素治疗及反应
1型糖尿病
2型糖尿病
多<25岁
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查：
T:36.3℃，P:65次/min，R：17次/分，BP：154/85mmHg，体 重：76Kg，身高：160cm；
BMI:29.7KG/M²，WC：102cm，WHR：0.96，ABI：左侧1.0， 右侧1.0
除右肾区轻微叩痛、右足皮肤感觉异常外，余无阳性体征。 辅助检查：2014-10-07 血常规：WBC 14.88*10^9，HGB 148g/L;
>明显血尿及管型，病史＜10年； >突然出现大量蛋白尿，但肾功能良好且DM病情稳定者； >突然出现肾功能急骤恶化，特别是无持续性蛋白尿者； >病史＜10年，出现肾脏病变而无视网膜病变；
糖尿病肾病中医防治指南
糖尿病肾病中医防治指南一、概述糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）是糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）最常见的微血管并发症之一，是糖尿病全身性微血管病变表现于肾脏的结果。
糖尿病肾病严重危害人类的健康，是糖尿病的主要死亡原因之一。
随着糖尿病发病率的逐年上升，糖尿病肾病的患者人数也在不断增加，对糖尿病肾病的防治工作显得尤为重要。
中医对糖尿病肾病的认识源远流长，早在《黄帝内经》中就有关于消渴病（糖尿病）并发肾病的描述。
中医认为，糖尿病肾病的发生发展与脾肾两虚、气阴不足、瘀血阻络等病机密切相关。
中医治疗糖尿病肾病强调整体观念和辨证论治，通过调理脏腑功能、改善气血运行、祛邪扶正等方法，达到治疗疾病的目的。
近年来，中医药在糖尿病肾病防治中发挥了重要作用，临床研究显示，中医药在改善糖尿病肾病患者临床症状、延缓病情进展、减少并发症等方面具有独特优势。
制定《糖尿病肾病中医防治指南》，旨在规范糖尿病肾病的中医诊疗行为，提高中医临床疗效，为广大糖尿病肾病患者提供科学、规范、有效的中医防治方案。
1. 糖尿病肾病的定义与背景糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）是一种由长期糖尿病导致的慢性肾脏疾病，也被称作糖尿病性肾小球硬化症。
它是糖尿病最主要的微血管并发症之一，对糖尿病患者的健康和生存质量构成了严重威胁。
据全球统计，糖尿病肾病的患病率约为2040，且呈现上升趋势。
在我国，糖尿病肾病已成为导致终末期肾脏病（EndStage Renal Disease，ESRD）的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。
糖尿病肾病的发生和发展涉及多种因素，包括遗传、年龄、血糖控制、血压、肾小球滤过率、肥胖等。
遗传因素可能在糖尿病肾病的发病及病情严重程度中起到决定性作用。
随着病程的延长，患者发生白蛋白尿的风险也会随之增加。
高血压、肾小球高滤过、糖代谢异常、肾脏血流动力学改变、氧化应激等因素也在糖尿病肾病的发病机制中起着关键作用。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用
• GLP-1 作用于大脑/自主神经系统，抑制胃肠道蠕动和胃液分泌，延缓胃 内容物排空，使人产生饱胀感和食欲下降
用口服降糖药，应注意监测血清乳酸水平和血气分析指标 • 心功能纽约分级Ⅱ~Ⅳ级患者，应避免使用噻唑烷二酮类药物 • DPP-4抑制剂在心功能Ⅱ~Ⅲ级临床试验有限，Ⅲ~Ⅳ级无临床经验，故心
力衰竭应慎用或禁用
肾功能不全
心血管疾病和糖尿病常合并慢性肾脏病 瑞格列奈、利格列汀在肾功能不全时无需减量 二甲双胍GFR45~59ml·min·1.73m-2应减量，GFR<45ml·min·1.73m-2
有研究显示GLP-1可降低血压、改善脂质代谢紊乱和内皮/心肌功能， 有可能改善心血管疾病的预后
有数据显示GLP-1 的神经保护/神经营养功能， 或许有可能停止/或逆 转中枢神经系统疾病如阿尔茨海默病的神经退行性疾病
钠-葡萄糖协同转运蛋白-2(SGLT-2)抑制剂
Canagliflozin 首个获得FDA批准（指南未推荐使用） 主要通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖排泄，进而降低糖
不同肾功能分期患者口服降糖药选 择一览表
谢谢观赏
血脂 • DPP-4抑制剂对TC均有降低作用，提示该类药物对改善血脂作用确切， 改善血脂作用并不依赖于血糖的降低
内皮细胞 • DPP-4抑制剂通过一氧化氮系统调节来改善内皮功能进而改善血管张力， 进而使心血管受益
胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激动剂
糖尿病肾脏疾病的防治
1.0
0.0 1990
1995
2000
2005
年
2010
2016
与糖尿病相关的CKD患者所有年龄死亡率 与糖尿病相关的CKD患者所有年龄DALYs率
400.0 350.0 300.0 250.0 200.0 150.0 100.0 50.0 0.0
DALYs： disability-adjusted life years，残疾调整生命年， DALYs测定因致死和非致死的疾病负担导致的健康损失，并通过总结由于过早死亡 和残疾年数（YLD）导致的生命损失年数（YLLs）来计算
中华糖尿病杂志,2019,11( 1 ): 15-28.
DKD的发病特点
高灌注、高滤过期
肾功能衰竭期 (ESRD)
活动后微量白蛋白尿
大量蛋白尿 临床DKD期
持续性微量蛋白尿 (MAU)
早期DKD的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加（微量蛋白尿），逐步发展至大量蛋 白尿和血清肌酐水平上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植
1990-2016年中国因糖尿病导致的CKD的所有年龄和年龄标准化死亡率和残疾调整生命年（DALYs）率
死亡率（/10万人） DALYs （/10万人）
8.0
7.0 6.0 5.0 4.5/10万人 4.0
增加33.3％
6.0/10万人 189.1 /10万人
3.0 165.2 /10万人 2.0
增加14.5％
23rd Report of the Malaysian Dialysis and Transplant Registry 2015. https://.my/nrr/mdtr2015.jsp Accessed on: 27 June 2018.
糖尿病肾病病例分享及血糖管理
医学ppt
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单纯ESRD与ESRD合并糖尿病无心血管疾病的 Kaplan-Meier存活率比较
医学ppt
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血糖与终末期肾病
• 良好的血糖控制可以延缓糖尿病肾病的进展，降低透析病
人的死亡率
• 如何使用胰岛素达到血糖的良好控制？目标？
Bethesda, MD: National Institutes of Health, 2005
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查体
BP 168/98mmHg， BH 158cm，BW 59kg，BMI 23.6kg/m2
右侧颈部见中心静脉导管留置。双肺呼吸音清，未闻及干湿 罗音。心界稍扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及 病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未 扪及，肝脾区及双肾区无叩痛，移浊阴性。双下肢无浮肿， 双侧足背动脉搏动尚可。
该患者HbA1C波动于4.5-5.7，与血糖值不匹配
医学ppt
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• 在同样血糖水平下，由于终末期肾病 (ESRD)时红细胞的存活期异常，肾性贫血 时红细胞内血红蛋白糖化时间不足，其 HbA1C的水平较正常降低，不是控制血糖 好的指标，而用糖化白蛋白(GA)替代 HbA1c更好。
• GA不受透析、血红蛋白或促红素剂量影响 ，更适合糖尿病肾病血液透析患者。
医学ppt
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低血糖的原因
内源性及外源性胰岛素生理代谢
• 内源性胰岛素： 正常人60-80%在肝脏代 谢，肌肉、脂肪内降解 10-20%，另10-20%在肾 脏代谢
• 肾脏代谢
• 肾功能不全的糖尿病患 者......
肾脏对胰岛素的清除降
低30%-40%
医学ppt
医学ppt
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实验室检查
糖尿病肾病病例 内分泌疾病治疗
18.6 16.0 9.9 8.1 10 6.1
15.8 13.8 14.7 16.4 12.3 9.8 5.9 5.9 5.1 9.3
病例二 曹** 男 56岁
• 主诉：发现血糖升高10年，乏力半月 • 现病史：患者10年前查体发现血糖升高，空腹血糖 10.0mmol/L，于当地医院诊断为“2型糖尿病”，不规律服 用二甲双胍，未规律监测血糖。半月前无明显诱因出现乏 力，就诊于我院，门诊以“2型糖尿病，糖尿病酮症”收入 院。患者发病来饮食睡眠可，二便正常，近2月体重减轻 5Kg。 • 既往史：20年前行左膝关节手术。 • 个人史：饮酒史30年，少量；吸烟史30年，10支/天。 • 家族史：母亲患有糖尿病。
项目 血糖mmol/L C-P ng/ml
空腹 12.01 0.75
餐后0.5h 餐后1h 12.47 0.77 18.20 0.83
餐后2h 17.60 0.94
餐后3h 13.55 0.83
INS uIU/ml
13.38
14.35
16.52
16.93
13.08
• 辅助检查
• • • • • • • 2014-8-3 尿常规：GLU +，PRO+； 2014-8-5 腹部超声：提示左肾囊肿 2014-8-8 24h尿蛋白：1.2 6000ml g/24h； 2014-8-12 尿微量白蛋白：5mg/L； 2014-8-1 眼底检查：未见异常 诱发肌电图报告：右正中运动神经传导减慢，左、右胫运动神经传导减慢；
体格检查
T 36.5℃ P 78次/分 R 20次/分 BP190/103 体重 73Kg 身高 170cm BMI 25.26 WC 92cm WHR 0.92 ABI 左1.2 右 0.98
糖尿病肾病
• 适宜运动， 建议 DKD 患者每周至少进行 150min 中等 强度有氧活动，每周至少 5d，每次 至少 30min。
• • 建议 DKD 患者戒烟限酒
治疗：
• 药物治疗 控制血糖靶目标糖化血红蛋白 7%以下，对于有低血糖风险的老年人群推荐不超 过8%，终末期慢性疾病不高于8.5%，强化血糖控制6%左右并没有明显的受益，但发生低 血糖概率升高，推荐选用降糖药物具有保护肾脏功能的SGLT2（钠-葡萄糖协同转运蛋白2. 达格列净）抑制剂及GLP1（胰高血糖素样肽1.利拉鲁肽类）受体抑制剂。
• 在严格控制血糖、血压、血脂和尿 酸等基础上，使用肾素 - 血管紧张素系统抑制剂、改善 肾脏微循环药物（PGE1前列地尔、PGI2前列环素）、以及中草药等延缓 DKD 进展， 防 治心脑血管并发症等。
• 建议 DKD 患者血糖控制靶目标:HbA1c 浓 度不超过 7%，对于有低血糖发生风险或老年 DKD 患者或认知障碍等，建议 HbA1c 不高于 8.0% ~ 8.5%。
• (1.8mmol/L)。
• • 建议 DKD 患者血压控制靶目标为 130/80mmHg，在排除禁忌证的前提下优选 ACEI 或 ARB，不推荐 ACEI 与 ARB 联合应用。
• • 建议PGE1和PGI2应用于DKD治疗。
• 对于终末期肾病，根据自身状况选择肾脏替代治疗方案。
中国临床医生杂志 2020年 第48卷 第5期 糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识
• • 建议DKD患者，甘油三酯<150mg/dl (1.7mmol/L)，总胆固醇< 200mg/dl (5.2mmol/L) ; 男 性 HDL-c>40mg/dl(1.0mmol/L)和女性 HDL-c >50mg/dl (1.3mmol/L) ;LDL-c<100mg/dl (2.6mmol/L)， 若 为 极 高 危 者 LDL-c<70mg/dl
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随访(月)
严格血糖控制使糖尿病肾病明显 获益
1.
2. 3.
4.
良好的控制血糖能有效地预防糖尿病肾 病的发生和发展； 糖尿病肾病需要强化控制血糖； 早期良好血糖控制对防治微血管病变有 后续作用； 血糖控制可改善ESRD预后，降低死亡率。
目的：研究肾病患者中Lispro的药代学和药效学 研究方法：双盲、自身交叉研究 技术：正常葡萄糖钳夹技术 对象：12例1型糖尿病肾病个体
尿蛋白> 0.5g/24h,血Cr> 1.5mg/dl
年龄20-50岁，HbA1c< 10%
对照：12例无肾病的1型糖尿病个体
研 究 结 论
肾功能不全时，人胰岛素和Lispro的清除率
糖尿病肾脏疾病 (DKD)
DKD定义包含尿白蛋白排泄率增加： （1）微量白蛋白尿：肾功能稳定 （2）大量白蛋白尿：与肾小球滤过率（GFR） 进 行性下降，血压升高和肾衰风险升高相 关。
糖尿病肾病的发展过程
尿白蛋白排泄 量正常
微量白蛋白尿
大量白蛋白尿
终末期肾病
死亡
箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。 向‘死亡’的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。 指
糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择
在肾功能正常时，所有的口服降糖药尚可应 用； 轻、中度肾功能不全时，可根据情况选择胰 岛素（首选）及较少经肾脏排泄的药物； 终末肾衰竭期特别是中后期的患者，应停用 口服降糖药而选择胰岛素治疗； 糖尿病肾病的蛋白尿经胰岛素强化治疗后可 明显改善。
口服降糖药肾脏方面禁忌证
2型患者糖尿病肾病患病率在20%左右；
中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国30 个省市自治区，24000余例住院糖尿病患者 早期肾病 18.0% 33.6%
肾脏病变总计
引起终末期肾衰原发疾病的 发病率
160
肾小球肾炎 高血压 糖尿病
120
发生率/百万人
80 40 0
1989 1990 1991 1992 1993 年 1994 1995 1996 1997 1998
良好的血压控制能够减少肾脏病的危险，延 缓肾脏病的进展（A）
糖尿病肾病的治疗
除妊娠期外，ACEI 或ARBs用于治疗微量和 大量白蛋白尿。（A） 建议糖尿病及早期CKD患者的蛋白质摄入在 0.8～1.0 g/ kg/d， 接近0.8 g/ kg/d的蛋 白质摄入有助于改善晚期CKD患者的肾功能 指标（如白蛋白排泄率、GFR）。(B) 限制蛋白摄入特别推荐用于经优化降压和降
0.5 1~2
0.5~2.5
2~4 4~6
3~4.5
6~8 10~16
中效
低精蛋白锌胰岛素 （NPH） 慢锌胰岛素混悬液
精蛋白锌胰岛素PZI 特慢胰岛素混悬液 甘精胰岛素 地特胰岛素
1~3
6~12
18~26
长效 长效类似物
3~8 2
14~24 无
28~36 24
各种胰岛素制剂作用曲线
可溶性人胰岛素
总 结
糖尿病肾病的发病率及死亡率很高
应注重糖尿病肾病的早期筛查及动态监测
防治糖尿病肾病应全面控制相关的危险因 素
严格血糖控制可改善糖尿病肾病预后
胰岛素强化治疗可明显减少尿蛋白，速效
谢谢！
肾脏是清除外源性胰岛素的最主要器官; 慢性肾功能不全导致胰岛素清除减少、血中浓度升 高，但胰岛素效应减弱; 慢性肾功能不全对门冬胰岛素（超短效类似物）和 地特胰岛素（长效类似物）的PK和PD无影响; 慢性肾病减少赖脯胰岛素（超短效类似物）的清除 ，但对PD影响不显著; 长效类似物在透析患者中的使用：报道很少，可以 使用，尽可能减少剂量，并监测血糖。
糖尿病肾脏疾病的治疗
血糖控制 血压控制 饮食治疗 纠正脂代谢紊乱 透析治疗 肾脏移植
内
容
•糖尿病肾病的流行病学 •糖尿病肾病的概念更新 •糖尿病肾病最新ADA指南
•糖尿病肾病的降糖治疗 •胰岛素类似物在DN的应用
ADVANCE研究：主要微血管事件
25 标准治疗组 强化治疗组
20 15
14%
10
United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report.
糖尿病是终末期肾病的主要原因
透析患者的病因
其他 10% 肾小球肾炎 13% 高血压 27% 患者数 预计 95% CI
700
糖尿病
患者数(千)
600 500 400 300
岛素，预混胰岛素；
内
容
•糖尿病肾病的流行病学 •糖尿病肾病的概念更新 •糖尿病肾病最新ADA指南
•糖尿病肾病的降糖治疗 •胰岛素类似物在DN的应用
胰岛素种类及作用时间
作用类别 超短效类似物 短效 制 剂 皮下注射持续时间（h） 起效 高峰 持续 胰岛素类似物 普通胰岛素R 半慢锌胰岛素混悬液
<0.5
50.1%
520,240 281,355 243,524
r2=99.8% 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008
200
100 0
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
需要透析治疗的原发疾病比例-中国
药物种类 肾脏方面禁忌证
瑞格列奈
阿卡波糖 二甲双胍 格列喹酮
无
严重肾功能损害（肌酐清除率<25ml/ 分） 肾功能不全 （血肌酐>1.5mg/dL） 晚期尿毒症患者
格列齐特
严重肾功能不全
使用
CKD
1-3期口服降糖药使用不受影响 CKD 4-5期
胰岛素促泌剂：注意低血糖风险 使用肾脏排泄少或排泄不受肌酐清除率影响的药物， 小剂量逐渐增加---瑞格列奈、格列奎酮 主要经肾脏排泄的药物容易蓄积，可能增加低血糖 风险， CKD3-4期慎用，CKD5期避免使用， 格列苯脲避免使用 二甲双胍：肌酐>133umol/L, 禁忌 噻唑烷酮：肾脏损害者常伴随水肿，有充血性心衰 的潜 在危险，需慎用 糖苷酶抑制剂： CKD3-4期慎用，CKD5期避免使用 （肌
均降低30-40%
人胰岛素或Lispro的水平升高 人胰岛素的促代谢效应明显减弱，Lispro的
促代谢效应降低不显著
为胰岛素剂量的选择和调整提供参考
肾功能不全不影响Aspart的药代参数
肾功能 normal (●) mild (○)
moderate (■)
severe (□)
Br J Clin Phamacol 2005 Nov;60(5):469-76.
超短效胰岛素类似物
中效胰岛素 长效胰岛素类似物 30R不能完全满足胰岛 素的需要
生理胰岛素曲线
可溶人胰岛素 NPH 长效胰岛素类似物 人胰岛素30R 超短效胰岛素
人工合成的人胰岛素及其类似物
Gly
门冬胰岛素－门冬氨酸取代人胰岛素B链28位脯氨酸 赖脯胰岛素－B链28位的脯氨酸和29位的赖氨酸互换
Pro
糖尿病肾病: 34.39%
高血压肾病:
慢性肾炎:
24.51%
24.5%
多囊肾:
4.34%
中国慢性病预防与控制:2004,12:70
ESRD患者存活率比较
No diabetes
Diabetes
单纯ESRD与ESRD合并糖尿病患者无心血管疾病的Kaplan–Meier存活率比较
PHROLOGY 2008; 13, 124–127
Asp Thr
甘精胰岛素－A链21位用甘氨酸取代了天门冬氨酸，B链 30位增加了2个精氨酸
地特胰岛素－14碳的脂肪酸(肉豆蔻酸)连接到B链29位 的赖氨酸残基上并去掉B链30位的苏氨酸
十 Arg 四 酸烷
Arg
Impact of Diabetic Nephropathy on Pharmacodynamic and Pharmacokinetic Properties of Insulin in Type 1 Diabetic Patients
肾功能不全病人需调整胰岛素用 量
大多数病人肾功能不全时肾小管遭毁坏，体 内胰岛素降解减少，胰岛素需减量； 少数肾功能不全的病人可能产生胰岛素抵抗 ，需加大胰岛素用量；
应密切监测病人血糖变化，及时调节剂量。
胰岛素治疗原则
选择个体化治疗方案，而非统一固定模
式；
给予合适剂量的胰岛素；
提供符合生理模式治疗：基础 + 餐时胰
内
容
•糖尿病肾病的流行病学 •糖尿病肾病的概念更新 •糖尿病肾病最新ADA指南
•糖尿病肾病的降糖治疗 •胰岛素类似物在DN的应用
Ⅰ期：肾小球高灌注、高滤过和肾脏肥大期
糖尿病肾病分期
GFR增高，肾活检无明显组织病理损害。 Ⅱ期：正常白蛋白尿期 尿蛋白排泄率（UAE）＜20ug/min或＜ 30mg/24h，GFR增高或 正常， 肾小球基底膜（GBM）开始增厚和系膜 基质增加。 Ⅲ期：早期DN，微量白蛋白尿期 UAE≥20ug/min或≥30mg/24h，GFR大致正常， GBM增厚和系膜 基质增加明显，部分小球结节性硬化。 Ⅳ期：临床DN，大量白蛋白尿期 UAE ≥200ug/min或≥0.5g/24h，GFR明显下降， 结节性肾小球硬 化，毛细血管腔闭塞，肾小球动脉硬化、玻璃样
糖尿病肾病患者的 胰岛素治疗