糖尿病酮症酸中毒患者静脉持续滴注速效胰岛素临床评价

糖尿病酮症酸中毒患者静脉持续滴注速效胰岛素临床评价

目的了解糖尿病酮症酸中毒患者静脉持续滴注速效胰岛素浓度与血糖水平的关系。

研究方法对我科2000年-2002年住院的糖尿病酮症酸中毒患者中随机选择45例，对该组患者详细记录每小时速效胰岛素输注剂量（用静脉输液泵输入），每1-2小时测定指尖血糖，每天清晨测定静脉血糖。对临床疗效和胰岛素剂量进行评价。

结果①糖尿病酮症酸中毒患者平均年龄为56岁，男27例，女18例，死亡4例。②本组患者住院天数12.5天，尿酮转阴时间为3天(M)。③入院时平均血糖

26.08mmol/L；最高血糖51 .5 mmol/L (M)；最低血糖15.24 mmol/L。GHbA1C

在11％-14％之间。④平均持续静脉滴注速效胰岛素转皮下胰岛素的时间为3天，最长6天，最短1天。静脉滴注速效胰岛素浓度1-10 u/小时。⑤平均静脉滴注胰岛素剂量为45.33u /日(M)。静脉滴注胰岛素最大剂量 145 u/日；最小31 u/日。平均皮下胰岛素为30 u /日(M)，皮下胰岛素最大量46u/日；最小16u/日。⑥ 出院时空腹血糖7.2mmol/L、餐后2小时11.3mmol/L (M)。

结论用静脉输液泵输入速效胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒患者，能使血糖平稳下降，能很好地观察胰岛素吸收。

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推广国际标准化比值，提高抗血栓水平

文章号：

W5099 2005-02-06 14:29:06

作者：

胡大一[1]

单位：

北京大学人民医院[1]

香豆素类是唯一一类在临床广泛应用的口服抗凝血药物，最常应用的是华法林。已证实口服抗凝血药可用于以下情况

(1)静脉血栓栓塞的一级和二级预防；

(2)预防机械瓣和生物瓣置换病人，或房颤病人(包括非瓣膜病性房颤)发生周围血管栓塞；

(3)在外周动脉疾病病人预防急性心肌梗死；

(4)在急性心肌梗死病人预防脑卒中、心肌梗死复发和死亡；

(5)某些二尖瓣狭窄病人预防周围血管栓塞。

临床医生往往过多地担心口服抗凝药物的出血副作用，因而对有抗凝适应症的病人不愿不敢或不知道怎样进行抗凝治疗或治疗时用药剂量偏低。75岁以上的非瓣膜病性房颤是血栓栓塞的高危人群，许多医生或患者不愿接受口服抗凝药物，而过多地依赖阿司匹林，导致这部分病人栓塞发生率较高。

口服抗凝药物必须在血液监测下合理应用，细心调整，剂量完全按照国际标准化比值(INR)调整。观察发现，INR小于2.0时，缺血性脑卒中明显增加；如INR小于1.5，则华法林几乎无效；多数情况下应该维持目标INR于2.5(2.0～3.0)；如INR大于3.0，出血事件增加，大于5．0出血事件急剧增加。

凝血酶原时间(PT)是外源性凝血系统的筛选试验，PT测定使用的凝血活酶的来源和促凝活性(商品试剂与WHO试剂的敏感性比值叫做国际敏感指数，ISl)各不相同，因此同一标本使用不同ISI的凝血活酶测得的PT是不同的。但如使用INR报告，则同一份血浆在不同的实验室，使用不同的仪器或凝血活酶，测得的INR是一样的，具有可比性。

INR＝( 病人PT

——— )ISI

正常人PT

INR＝( 病人PT

——— )称为PT比值(PTR)，即INR＝PTISI

正常人PT

举例来说，使用三种不同凝血活酶试剂检测同一份血液标本，PT分别为16、18 和24秒，PT比值分别为1.3、1.5和2.2，该患者的PT经ISI校正后所得的INR值均为2.6。正常人PT的得到有2种方法，第一种要求抽取至少30位正常人血液分别测定FT，取其平均值，或使用这些正常人的混合血浆，另一办法是使用试剂厂家提供的正常参比血浆，每换一批试剂，都要重新做PT正常值。病人的INR可以从曲线或者查表获得，或者仪器自动算出。FT／INR测定的方法有手工法和仪器法，两种方法测定的INR略有差别。仪器按原理又分为光电比浊法和电子机械法。除使用血凝仪

测定PT外，临床已有成型的床旁PT监测仪器(Hemochron、CoaguChek)，一滴末

梢全血，5分钟内就可以测试完毕，直接读出PT／INR值。

采用INR监测和调整口服抗凝药物的剂量，使不同来源的临床资料具有可比

性，便于规范和合理化抗栓治疗的强度，既在保证抗栓疗效的同时，减少或避免出血合并症。早在1983年，世界卫生组织就推荐INR监测口服抗凝药物。

华法林的起始剂量一般从每日3mg开始，用药前必须测定INR，用药的第一和

第二天可不测定INR，第三天必须测定INR，根据INR值确定下次服用的华法林剂量，第一周至少查2次INR。达到目标值并稳定后(连续两次在治疗范围)，每1～2周查一次，逐渐过渡到每月检查INR一次，但不宜超过一个月。如遇INR过高或过

低，或由于各种原因改变了华法林的剂量，应根二次，据INR值和剂量调整情况确定下次测定INR的时间。剂量调整应依据INR值，每次增减的量为0.5～1mg／d。

许多因素，包括旅行、膳食、环境、身体状况、患其他疾病和用药，都会使INR发生变化。当有影响用药反应的因素存在时，如感冒病人服用阿司匹林，因故

停用药物或者服药不规则时，应额外多做几次INR，以便及时调整药物剂量，维持INR在治疗目标的范围以内。

我们自己的初步体会是，抗凝(血栓防治)门诊加床旁INB监测(Hemochron)，

是提高华法林抗栓疗效，确保病人安全性的有力措施，结合对病人各种方式的宣传教育，还可提高病人用药的依从性，增强心理承受能力和抗病的自信心。

国外多个大规模随机对照试验证实，口服抗凝药物不但在有适应症的病人抗栓效果确切，而且在合理血液监测的情况下，与阿司匹林比较，严重出血的发生率无明显增加。虽然年龄大于75岁的老年病人出血风险增加，但国际上BAATAF和SPAF III两个试验显示，抗凝维持INR1．5～3.0对此人群既安全，又能有效减少脑卒中的危险，建议起始剂量从每日2mg开始，注意加强宣传教育、随访和监测。

有关中国人非瓣膜病性房颤口服抗凝药物疗效和安全性的临床试验已经开始，由于采用INR监测，这是一个和国际接轨的试验。