小儿先心术后心律失常的处理策略
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2020/11/22
先心病外科手术后心律失常
2020/11/22
先心病(CHD)术后心律失常的流行病学
➢ 随着小儿心内、外科的发展，CHD患者的生存率已大大提 高。目前90%以上可存活至成人期
➢ 需要随访的患者数量增加，残余异常的复杂性也相应增加 ，如残余结构异常、心功能不全及术后心律失常等
➢ the Dutch national CONCOR-registry显示，4200多 CHD患者中，室上性和/或室性心律失常的发生率达18%， 并随患者的年龄增加而增加
➢ 术后心律失常可发生于术后早期或长期随访中，其机制及 意义不尽相同
2020/11/22
术后早期心律失常
➢ 92%能终止，但ICU逗留时间及插管时间延长，死亡率增 加
➢ 某些手术，如Fontan、Mustard、 Senning及VSD修补术后 早期出现快速性室上性心动过速是晚期发生一些并发症的 预测因素，如心室机能异常、晚期心律失常及晚期死亡等
三尖瓣下移畸形心律失常发生机制
➢ 约1/3的患者发生心律失常 ➢ AVRT的发生率很高，通常位于右侧或后间隔区，
这可能是由于中央纤维体与间隔房室环的连接中断 ，导致胎儿型房室旁路的持续，其中约1/4为多旁道 ➢ 由于心房扩大及合并ASD导致房性心动过速，如房 扑、房颤 ➢ 房性心动过速的发生率随年龄增长和随访时间的延 长而增加
020.250/1%1/22~6%，室性心律失常是主要原因
TOF心律失常发生机制
• 发生室性心律失常及SCD危险的预测因素
手术时年龄较大、中重度肺动脉瓣反流、持续性室速史、中 重度左室功能不全、QRS持续时间≥180ms、QRS持续时间迅 速增加
• 发生房性心律失常的危险因素
术时年龄较大，心房扩大，三尖瓣或肺动脉瓣反流及心室功 能不全。三尖瓣反流由于容量或压力负荷过重可致右房扩大， 心房不应期延长，奠定了房性心律失常发生的基础
2020/11/22
TOF心律失常的治疗－再手术
➢ VT：有报道严重肺动脉瓣反流行肺动脉瓣置换术后先 前存在的VT发作减少，QRS持续时间变稳定。术中同 时行电生理引导下的冷消融可预防先前存在的快速性心 律失常的复发
➢ 对房性快速性心律失常需再次手术的患者，可考虑改良 迷宫术
2020/11/22
术后随访中Biblioteka Baidu现的心律失常
2020/11/22
ASD心律失常概述
➢ 多为房性心律失常，主要为房扑及房颤 ➢ 手术时年龄较大，术前存在房扑或房颤，术后出
现房扑、房颤或交界节律都预示着术后晚期可能 出现房扑或房颤 ➢ ASD修补术不能根治或完全预防心律失常的发生 ，但有研究表明早期关闭ASD可减少术后房性心 律失常的发生 ➢202成0/11人/22 ASD介入封堵是否能降低房性心律失常的发
• 对于年龄较大的ASD合并房颤患者，行ASD 修补术时可同时行标准的迷宫术，治疗效果 很好，一般无房颤复发
2020/11/22
三尖瓣下移畸形
• 为一个或多个三尖瓣叶 自房室环向心尖方向下 移至右室，伴有功能性 右室腔缩小，三尖瓣的 畸形和移置可导致严重 三尖瓣关闭不全和右房 扩大，常合并ASD
2020/11/22
➢ 先心术后完全性AVB延迟恢复也是晚期猝死的预测因素
先心术后早期快速性或缓慢性心律失常的发生 可用于危险分层来识别需要密切随访的患者
2020/11/22
术后早期心律失常发生原因
➢心肺旁路时深低温停循环 ➢体外转流时间长、主动脉阻断时间长、血浆
肌钙蛋白水平高 ➢心肌切除、缝合或牵拉损伤
与手术因素有关，这又取决于原有疾病的复杂 性
2020/11/22
TOF心律失常的射频消融治疗
➢ 房扑与VT可以射频消融治疗 ➢ 房扑射频消融：沿右房游离壁可识别大片低电压区，与疤痕组织
一致。在这一疤痕组织下缘与下腔静脉间行线性消融常可成功治 疗房扑 ➢ VT消融：前提--电生理检查时可诱发，VT发作时血液动力学稳定 从而可充分标测，VT为单形性。VT通常局限于右室流出道漏斗部 切口疤痕或VSD补片修补的隔面，这类VT射频消融的即刻成功率 高，复发率低 ➢ 不适于消融的VT患者可植入ICD
2020/11/22
三尖瓣下移畸形心律失常的治疗
外科治疗：适用于顽固性心律失常
➢ 行三尖瓣修补或置换时可进行外科冷消融，慢性房 扑时可同时行右房迷宫术，房颤时可行双房迷宫术
➢ 对旁道介导的心动过速或房室结折返性心动过速， 外科介入效果极佳，几无复发
➢ 房扑或房颤的外科介入疗效较差，复发率达40%
2020/11/22
➢ 基于心房切口疤痕：SVC—切口，IVC—切口，终 嵴—切口，TV—切口
➢ 基于窦房结：环路小，表现为局灶性房速，局部非 线性消融
最近有关拖带标测结合三维电解剖标测的资料显示， 成人先心病患者大折返环路射频消融的成功率为 280210/1%1/22，其中半数以上为ASD修补术后
ASD心律失常治疗－房颤
2020/11/22
三尖瓣下移畸形心律失常的治疗
射频消融术：
➢ AVRT-成功率低（76%，无此畸形者 95%） ➢ 旁道复杂的几何学，旁道位于房化右室，异常的心
内膜激动电位混淆了旁道的识别，房室环解剖变形 及多发性旁道的存在，除了成功率较低外，射频消 融后的复发率达25% ➢ 房扑和切口性房性心动过速的成功率也较低
ASD心律失常发生机制－IART
➢ 基于TV或峡部依赖--典 型房扑
➢ 基于心房切口疤痕，典 型的环路的一部分经过 终嵴
➢ 基于窦房结--体外循环时 上腔与右房连接区域插 管所致损伤
典型房扑的大折返环路(逆钟向折返)
2020/11/22
IART消融治疗
➢ 基于TV：下腔静脉和三尖瓣之间的峡部(慢传导区) 行线性消融
TOF概述
➢ 易于发生室性与房性心律失常，特别是室性心律失 常
➢ 持续性VT的发生率为4%～7%，通常为右室流出道 折返性心动过速伴左束支阻滞图形。Holter检查时 非持续性VT检出率高达60%
➢ 1/3的患者有房性心律失常，随访时可观察到充血性 心力衰竭及房性心律失常发作
➢ 据报道窦房结功能异常的发生率为36% ➢ 术后患者晚期心源性猝死(SCD)的发生率为
先心病外科手术后心律失常
2020/11/22
先心病(CHD)术后心律失常的流行病学
➢ 随着小儿心内、外科的发展，CHD患者的生存率已大大提 高。目前90%以上可存活至成人期
➢ 需要随访的患者数量增加，残余异常的复杂性也相应增加 ，如残余结构异常、心功能不全及术后心律失常等
➢ the Dutch national CONCOR-registry显示，4200多 CHD患者中，室上性和/或室性心律失常的发生率达18%， 并随患者的年龄增加而增加
➢ 术后心律失常可发生于术后早期或长期随访中，其机制及 意义不尽相同
2020/11/22
术后早期心律失常
➢ 92%能终止，但ICU逗留时间及插管时间延长，死亡率增 加
➢ 某些手术，如Fontan、Mustard、 Senning及VSD修补术后 早期出现快速性室上性心动过速是晚期发生一些并发症的 预测因素，如心室机能异常、晚期心律失常及晚期死亡等
三尖瓣下移畸形心律失常发生机制
➢ 约1/3的患者发生心律失常 ➢ AVRT的发生率很高，通常位于右侧或后间隔区，
这可能是由于中央纤维体与间隔房室环的连接中断 ，导致胎儿型房室旁路的持续，其中约1/4为多旁道 ➢ 由于心房扩大及合并ASD导致房性心动过速，如房 扑、房颤 ➢ 房性心动过速的发生率随年龄增长和随访时间的延 长而增加
020.250/1%1/22~6%，室性心律失常是主要原因
TOF心律失常发生机制
• 发生室性心律失常及SCD危险的预测因素
手术时年龄较大、中重度肺动脉瓣反流、持续性室速史、中 重度左室功能不全、QRS持续时间≥180ms、QRS持续时间迅 速增加
• 发生房性心律失常的危险因素
术时年龄较大，心房扩大，三尖瓣或肺动脉瓣反流及心室功 能不全。三尖瓣反流由于容量或压力负荷过重可致右房扩大， 心房不应期延长，奠定了房性心律失常发生的基础
2020/11/22
TOF心律失常的治疗－再手术
➢ VT：有报道严重肺动脉瓣反流行肺动脉瓣置换术后先 前存在的VT发作减少，QRS持续时间变稳定。术中同 时行电生理引导下的冷消融可预防先前存在的快速性心 律失常的复发
➢ 对房性快速性心律失常需再次手术的患者，可考虑改良 迷宫术
2020/11/22
术后随访中Biblioteka Baidu现的心律失常
2020/11/22
ASD心律失常概述
➢ 多为房性心律失常，主要为房扑及房颤 ➢ 手术时年龄较大，术前存在房扑或房颤，术后出
现房扑、房颤或交界节律都预示着术后晚期可能 出现房扑或房颤 ➢ ASD修补术不能根治或完全预防心律失常的发生 ，但有研究表明早期关闭ASD可减少术后房性心 律失常的发生 ➢202成0/11人/22 ASD介入封堵是否能降低房性心律失常的发
• 对于年龄较大的ASD合并房颤患者，行ASD 修补术时可同时行标准的迷宫术，治疗效果 很好，一般无房颤复发
2020/11/22
三尖瓣下移畸形
• 为一个或多个三尖瓣叶 自房室环向心尖方向下 移至右室，伴有功能性 右室腔缩小，三尖瓣的 畸形和移置可导致严重 三尖瓣关闭不全和右房 扩大，常合并ASD
2020/11/22
➢ 先心术后完全性AVB延迟恢复也是晚期猝死的预测因素
先心术后早期快速性或缓慢性心律失常的发生 可用于危险分层来识别需要密切随访的患者
2020/11/22
术后早期心律失常发生原因
➢心肺旁路时深低温停循环 ➢体外转流时间长、主动脉阻断时间长、血浆
肌钙蛋白水平高 ➢心肌切除、缝合或牵拉损伤
与手术因素有关，这又取决于原有疾病的复杂 性
2020/11/22
TOF心律失常的射频消融治疗
➢ 房扑与VT可以射频消融治疗 ➢ 房扑射频消融：沿右房游离壁可识别大片低电压区，与疤痕组织
一致。在这一疤痕组织下缘与下腔静脉间行线性消融常可成功治 疗房扑 ➢ VT消融：前提--电生理检查时可诱发，VT发作时血液动力学稳定 从而可充分标测，VT为单形性。VT通常局限于右室流出道漏斗部 切口疤痕或VSD补片修补的隔面，这类VT射频消融的即刻成功率 高，复发率低 ➢ 不适于消融的VT患者可植入ICD
2020/11/22
三尖瓣下移畸形心律失常的治疗
外科治疗：适用于顽固性心律失常
➢ 行三尖瓣修补或置换时可进行外科冷消融，慢性房 扑时可同时行右房迷宫术，房颤时可行双房迷宫术
➢ 对旁道介导的心动过速或房室结折返性心动过速， 外科介入效果极佳，几无复发
➢ 房扑或房颤的外科介入疗效较差，复发率达40%
2020/11/22
➢ 基于心房切口疤痕：SVC—切口，IVC—切口，终 嵴—切口，TV—切口
➢ 基于窦房结：环路小，表现为局灶性房速，局部非 线性消融
最近有关拖带标测结合三维电解剖标测的资料显示， 成人先心病患者大折返环路射频消融的成功率为 280210/1%1/22，其中半数以上为ASD修补术后
ASD心律失常治疗－房颤
2020/11/22
三尖瓣下移畸形心律失常的治疗
射频消融术：
➢ AVRT-成功率低（76%，无此畸形者 95%） ➢ 旁道复杂的几何学，旁道位于房化右室，异常的心
内膜激动电位混淆了旁道的识别，房室环解剖变形 及多发性旁道的存在，除了成功率较低外，射频消 融后的复发率达25% ➢ 房扑和切口性房性心动过速的成功率也较低
ASD心律失常发生机制－IART
➢ 基于TV或峡部依赖--典 型房扑
➢ 基于心房切口疤痕，典 型的环路的一部分经过 终嵴
➢ 基于窦房结--体外循环时 上腔与右房连接区域插 管所致损伤
典型房扑的大折返环路(逆钟向折返)
2020/11/22
IART消融治疗
➢ 基于TV：下腔静脉和三尖瓣之间的峡部(慢传导区) 行线性消融
TOF概述
➢ 易于发生室性与房性心律失常，特别是室性心律失 常
➢ 持续性VT的发生率为4%～7%，通常为右室流出道 折返性心动过速伴左束支阻滞图形。Holter检查时 非持续性VT检出率高达60%
➢ 1/3的患者有房性心律失常，随访时可观察到充血性 心力衰竭及房性心律失常发作
➢ 据报道窦房结功能异常的发生率为36% ➢ 术后患者晚期心源性猝死(SCD)的发生率为